Die Hypersomnien und das „chronisches Erschöpfungssyndrom“

Über "ständige Müdigkeit" oder "chronische Erschöpfung" klagen viele Menschen; die Prävalenz dieses Symptoms in der Bevölkerung wird auf 20% geschätzt (Bates et al. 1993). Zweifellos gibt es fließende Übergänge zwischen ausgeprägter, aber (z.B.nach einer Periode intensiver Anstrengung) noch "normaler" Müdigkeit und Zuständen krankhafter Ermüdbarkeit. Eine Quelle von Mißverständnissen und diagnostischen Fehlurteilen ist die Vieldeutigkeit des deutschen Begriffes "Müdigkeit", mit dem ganz unterschiedliche physische und psychische Zustände bezeichnet werden. Im engeren, eigentlichen Sinne des Wortes steht "Müdigkeit" für "Schläfrigkeit": einen Zustand erhöhter Einschlafbereitschaft. Mit "Müdigkeit" wird aber auch ein Zustand allgemeiner (überwiegend in der Muskulatur spürbarer) Erschöpfung nach körperlichen Anstrengungen bezeichnet; dieser muß keineswegs mit Schlafneigung einhergehen. Der gleiche Begriff wird ferner angewendet für körperliche Erschöpfung ohne klare Relation zu vorhergegangenen Anstrengungen - eine Befindlichkeit, für die das Wort "Zerschlagenheit" eher am Platze wäre. Eine solche Form der "Müdigkeit" ist häufig Begleit- oder Folgeerscheinung körperlicher Krankheiten, zum Beispiel von Infektionen. Fließende Übergänge gibt es von hier zu den Zuständen überwiegend seelischer "Erschöpfung", die sich unter verschiedenen Kategorien psychischer Störungen subsumieren lassen. Für eine klare Diagnosestellung bei "chronischer Müdigkeit" ist es ganz entscheidend, hier zunächst sprachlich zu differenzieren und sich ein klares Bild davon zu machen, was der Patient genau meint, wenn er von "Müdigkeit" spricht.Die entscheidende diagnostische Weichenstellung liegt in der Frage, inwieweit die "chronische Müdigkeit" des Patienten eine echte Hypersomnie darstellt. Eine Hypersomnie im Sinne der psychiatrischen und schlafmedizinischen Klassifikationssysteme (DSM-IV, American Psychiatric Association 1994; ICSD, American Sleep Disorders Association 1990) ist definiert als übermäßige Schläfrigkeit während des Tages; diese kann sich entweder durch verlängerte Nachtschlafepisoden, durch ein ständiges Schlafbedürfnis während des Tages und/oder durch das regelmäßige Auftreten von einer oder mehreren Tagschlafepisoden (im Extremfall unwillkürlich in Form von "Schlafattacken") äußern. Die Hypersomnie wird nicht nur subjektiv erlebt, sondern sie ist auch meßbar, etwa in Form verkürzter Einschlaflatenzen beim Multiplen Schlaflatenz-Test (siehe unten). Nur diese "echten Hypersomnien" werden in den schlafmedizinischen Kategoriensystemen als "Schlafstörungen" berücksichtigt; sie werden im ersten Teil des vorliegenden Artikels dargestellt.

Deutlich davon abzuheben sind jene Formen chronischer "Müdigkeit", die nicht mit einer manifesten und meßbaren Erhöhung der Einschlafbereitschaft einhergehen, bei denen man lieber von chronischer "Erschöpfung" oder "Erschöpfbarkeit" sprechen sollte; viele Patienten mit dieser Symptomatik sind gar nicht in der Lage, tagsüber zu schlafen. Das "chronic fatigue-Syndrom", das nicht ganz zutreffend oft mit "chronisches Müdigkeitssyndrom" übersetzt wird (besser wäre: "chronisches Erschöpfungssyndrom"), stellt eine vermutlich heterogene diagnostische Kategorie dar, unter die heute viele dieser Patienten subsumiert werden. Im zweiten Teil des vorliegenden Artikels soll auf dieses Syndrom und seine vielfältige Differentialdiagnostik eingegangen werden.

Die Hypersomnien

Diagnostik und Klassifikation der Hypersomnien

Wie auch bei anderen Schlafstörungen stellen eine ausführliche Anamneseerhebung sowie das Führen eines Schlaftagebuches über einige Wochen die wichtigsten Instrumente zur Diagnostik einer Hypersomnie dar. Wenn der Patienten berichtet über Probleme, sich tagsüber wachzuhalten trotz ausreichenden Nachtschlafes, über gelegentliches unwillkürliches Einschlafen beim Autofahren, am Arbeitsplatz oder bei monotonen Tätigkeiten, über ein extrem verzögertes "Munterwerden" nach dem Erwachen, so ist der Verdacht auf das Vorliegen einer Hypersomnie gegeben. Zur Objektivierung der Störung werden neben nächtlichen Schlafpolygraphien, in denen sich unter Umständen eine Verlängerung des Nachtschlafes manifestiert, vor allem systematische Tagschlafuntersuchungen herangezogen. Standardverfahren ist der Multiple Schlaflatenz-Test (MSLT) (Roehrs & Roth 1992). Der Proband wird im Verlaufe des Tages alle zwei Stunden ins Bett gelegt mit der Aufforderung, nach Möglichkeit einzuschlafen. Entscheidender Parameter ist die Einschlaflatenz. Eine über mehrere Durchgänge gemittelte Einschlaflatenz von unter 10 Minuten gilt als auffällig, eine Einschlaflatenz von unter 5 Minuten als pathologisch und damit als Objektivierung einer Hypersomnie. Von Interesse speziell in Hinblick auf die Diagnostik der Narkolepsie ist außerdem die Häufigkeit des Auftretens von REM-Schlaf-Episoden im Tagschlaf und die jeweiligen REM-Latenzen (Zeitdauer bis zum Auftreten der ersten REM-Phase). Eine alternative Möglichkeit zur Erfassung der Tagesmüdigkeit stellt der "Maintenance of Wakefulness-Test" (MWT) (Mitler et al. 1982) dar. Hier wird der Patient nicht zum Schlafen aufgefordert, sondern im Gegenteil instruiert, dem Einschlafen so lange als möglich zu widerstehen. Ausführlichere Darstellungen zur Diagnostik der Hypersomnien finden sich bei Hohagen & Schönbrunn (1992) und Dreßing & Riemann (1994).

In früheren schlafmedizinischen Klassifikationssystemen bezeichneten Insomnie und Hypersomnie verschiedene Klassen von Erkrankungen. Das in der Schlafmedizin heute meistverwendete Klassifikationssystem (International Classification of Sleep Disorders, ICSD; American Sleep Disorders Association 1990; deutsch: Schramm & Riemann 1995) kennt beide Begriffe nicht mehr als Einteilungspinzipien, da bei vielen Formen von Schlafstörungen beide Symptome simultan vorkommen können. In diesem System bezeichnet die Kategorie der "Dyssomnie" alle Erkrankungen, die entweder durch ein "Weniger" oder ein "Mehr" an Schlaf gekennzeichnet sind; unterschieden werden dabei intrinsische und extrinsische Schlafstörungen sowie Störungen des zirkadianen Rhythmus (vgl.die Darstellung in der zweiten Folge der vorliegenden Publikationsreihe). Im vorliegenden Ls sollen diejenigen Dyssomnien dargestellt werden, bei denen die hypersomnische Symptomatik ganz im Vordergrund des klinischen Bildes steht. Ferner werden diejenigen mit Hypersomnie einhergehenden Krankheitsbilder skizziert, die den sekundären Schlafstörungen ("Schlafstörungen bei körperlichen oder psychiatrischen Störungen") zuzuordnen sind.

Narkolepsie

Diagnostik, Klinisches Bild, Pathophysiologie

An dieser Stelle können nur einige grundlegende Aspekte des komplexen Krankheitsbildes beleuchtet werden; ausführlichere Darstellungen finden sich bei Meier-Ewert (1989) und Hohagen & Schönbrunn (1992). Die Narkolepsie manifestiert sich in erster Linie in Form übermäßiger Tagesschläfrigkeit, die oft zum unwillkürlichen Einschlafen führt oder zumindest das Einlegen von einem oder mehreren "Nickerchen" im Tagesverlauf erfordert. Neben diesem Hauptsymptom, das in der Regel auch als erstes auftritt, kommen im weiteren Verlauf meist eine Reihe weiterer Symptome hinzu (Tab.1):

Kontinuierliches Müdigkeitsgefühl und/oder imperative Einschlafattacken
Kataplektische "Anfälle"
Hypnagoge Halluzinationen
Schlaflähmung
Automatisches Verhalten
Gestörte Kontinuität des Nachtschlafes

Tab.1: Symptomatik der Narkolepsie (nach Meier-Ewert 1989)

Kataplektische Attacken bestehen in einem plötzlichen Verlust des Tonus der quergestreiften Muskulatur, oft ausgelöst durch lsige Gemütsbewegungen. In ausgeprägten Fällen stürzt der Patient hin, leichtere Attacken können lediglich in einer kaum wahrnehmbaren Erschlaffung einzelner mimischer Muskeln bestehen. Das Bewußtsein bleibt erhalten; pathophysiologisch besteht keinerlei Parallele zu zerebralen Krampfanfällen. Hypnagoge Halluzinationen sind lebhafte, meist visuelle Trugwahrnehmungen beim Einschlafen, häufig bedrohlicher oder ängstigender Natur. Die Schlaflähmung tritt entweder während des Einschlafens oder beim Aufwachen auf; der Patient ist für einige Sekunden bis Minuten schlaff gelähmt; nicht selten ist die Schlaflähmung auch mit hypnagogen Halluzinationen kombiniert.

Neben den beschriebenen vier Symptomen, die auch als "narkoleptische Tetrade" bezeichnet werden, treten bei Narkoleptikern im Zustand starker Ermüdung auch gelegentlich "automatische Handlungen" auf: Routinetätigkeiten werden automatisch fortgeführt, mit gelegentlich fatalen Folgen. Bei längerem Bestehen der Erkrankung ist auch der Nachtschlaf zunehmend gestört; die Patienten leiden unter einer beeinträchtigten Schlafkontinuität durch häufiges intermitterendes Erwachen, was auch im Schlaflabor polygraphisch bestätigt werden kann.

Die Prävalenz der Narkolepsie wird auf etwa 0,03 bis 0,05% der Bevölkerung geschätzt; Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. Die Erkrankung beginnt in der Regel im zweiten Lebensjahrzehnt und hat gravierende psychosoziale Folgen im beruflichen wie privaten Bereich. Oft wird die Erkrankung jahre- oder jahrzehntelang nicht erkannt; die Patienten werden unter falschen Diagnosen behandelt oder schlicht als "faul" oder "neurotisch" etikettiert.

Der Erkrankung liegt vermutlich ein genetischer Defekt zugrunde; dafür sprechen verschiedene Befunde aus genetischen Studien. Immungenetisch zeigt sich bei Narkoleptikern in 98% der Fälle das HLA-DR2-Antigen; es gibt keine Erkrankung, die eine derart starke Bindung an das HLA-System zeigt. Dieser Sachverhalt ist von praktisch-diagnostischer Relevanz; ein negativer HLA-DR2-Befund schließt das Vorliegen einer Narkolepsie weitestgehend aus. Der umgekehrte Schluß ist jedoch nicht möglich, da etwa ein Drittel der Normalbevölkerung ebenfalls dieses Antigen trägt.

Die Diagnose einer Narkolepsie stützt sich heute auf die Kriterien der International Classification of Sleep Disorders (ICSD; American Sleep Disorders Association 1990) (Tab.2).

A. Übermäßige Schläfrigkeit oder plötzliche Muskelschwäche
B. Häufiger Tagschlaf oder unwillkürliches Einschlafen, fast täglich für mindestens 3 Monate
C. Kataplexie
D. Nebenmerkmale: Schlafparalyse, hypnagoge Halluzinationen, Verhaltensautomatismen, mangelnde Kontinuität der Hauptschlafperiode
E. Die Schlafpolygraphie zeigt eines oder mehrere der folgenden Merkmale: Schlaflatenz unter 10 min; REM-Latenz unter 20 min; mittlere Schlaflatenz im MSLT unter 5 min; Einschlaf-REM-Perioden in mindestens 2 Schlafperioden
F. HLA-Typisierung: DR2-positiv
G. Kein Vorliegen einer anderen Störung, die die Symptome verursachen könnte
H. Andere Schlafstörungen können vorliegen, dürfen aber nicht primäre Ursache der Symptome sein
Mindestkriterien: B + C, oder A + D + E + G

Tab.2 Diagnosekriterien der Narkolepsie nach ICSD

Zur definitiven Diagnosestellung bei der Narkolepsie ist eine Schlafpolygraphie unerläßlich, die auch eine Tagschlafuntersuchung umfassen muß. Charakteristisch sind vor allem die Einschlaf-REM-Episoden; darunter wird das Auftreten der ersten REM-Phase im zeitlichen Abstand von weniger als 20 Minuten nach dem Einschlafen verstanden.

Therapie

Bei der Behandlung der Narkolepsie kommen medikamentöse und nichtmedikamentöse Verfahren zur Anwendung. Wie bei anderen Schlafstörungen (z.B.den chronischen Insomnien) auch, sind dabei die nichtmedikamentösern Verfahren als vorrangig und übergeordnet zu betrachten.

Nichtmedikamentöse Verfahren

Für den Narkoleptiker besonders wichtig ist die Beachtung bestimmter schlafhygienischer Regeln, beispielsweise die Einhaltung eines regelmäßigen Schlaf-Wach-Rhythmus und die Vermeidung von Schlafentzug. In diesem Zusammenhang kann auch eine individuell abgestimmte Optimierung des Schlaf-Wach-Rhythmus angestrebt werden. Tagschlafepisoden sollten "strategisch" geplant werden. Auch das "Müdigkeitsmanagement" beinhaltet eine bewußte Planung des Tagesablaufs; Patienten können lernen, wichtige Arbeiten bewußt in den Zeiten erhöhter Wachheit durchzuführen und Routinetätigkeiten eher in Zeiträumen nachlassender Vigilanz zu erledigen.

Zu den Aspekten der Lebensführung gehört auch ein vorsichtiger Umgang mit Nahrungs- und Genußmitteln; bestimmte Kohlenhydrate haben ebenso wie Alkohol bei Narkoleptikern eine besonders ermüdende Wirkung. Auch weitergehende Aspekte der Lebensplanung wie etwa die Berufswahl werden von der Erkrankung beeinflußt. Wegen der erheblichen psychosozialen Auswirkungen der Narkolepsie auch auf die Lebenspartner ist die Einbeziehung der Angehörigen in die Therapie oft unerläßlich. Zu den verhaltenstherapeutischen Strategien im engeren Sinne gehören Verfahren, wie sie sich auch bei anderen Störungsbildern bewährt haben: Entdecken und Nutzen von Ressourcen, Optimierung des Umgangs mit Spannung und Entspannung, Aktivitätsaufbau. Wichtig kann es auch sein, die Funktion der Müdigkeit bzw. den "sekundären Krankheitsgewinn" des Patienten zu thematisieren. Bei ausgeprägten kataplektischen Attacken kann es hilfreich sein, eine bessere Kontrolle über das Auftreten bestimmter Emotionen zu erlernen.

Medikamentöse Verfahren

Bei den Medikamenten zur Behandlung der Narkolepsie wird traditionellerweise unterschieden zwischen solchen, die in erster Linie auf Tagesschläfrigkeit und Einschlafattacken wirken (sogenannte NonREM-Symptomatik) und solchen, die die übrigen Symptome (Kataplexien, hypnagoge Halluzinationen, Schlaflähmung; sogenannte "REM-Symptomatik") beeinflussen. In Tab.3, die einen Überblick gibt, sind als dritte Kategorie noch Medikamente aufgeführt, die in erster Linie auf den in seiner Kontinuität gestörten Nachtschlaf des Narkoleptikers einwirken.

Wirkung auf die NonREM-Symptomatik
  • Stimulanzien und verwandte Substanzen
Methylphenidat (Ritalin), Fenetyllin (Captagon), Amfetaminil (AN 1), Pemolin (Tradon), Modafinil (Modirdal (Frankreich))
  • Andere Substanzen
Antiparkinsonmittel, Nootropika, Propranolol (Dociton), Clonidin (Catapresan) u.a.
Wirkung auf die REM-Symptomatik
  • Trizyklische Antidepressiva
Clomipramin (Anafranil), Imipramin (Tofranil), Desipramin (Pertofran), Protriptylin (Maximed, in Deutschland nicht erhältlich)
  • Monoaminoxidase (MAO)-Inhibitoren
Tranylcypromin (Parnate), Selegilin (Movergan), Moclobemid (Aurorix)
  • Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und andere Antidepressiva
Fluvoxamin (Fevarin), Fluoxetin (Fluctin), Venlafaxin (Trevilor), Viloxazin (Vivalan)
Wirkung auf den Nachtschlaf
4-Hydroxy-Buttersäure (Somsanit), Benzodiazepinrezeptor-Agonisten

Tab.3 Substanzen für die medikamentöse Behandlung der Narkolepsie (Handelsnamen in Klammern)

Die Auswahl eines geeigneten Medikamentes oder einer Medikamentenkombination richtet sich in erster Linie nach der dominierenden Symptomatik. Bei ausgeprägter Tagesmüdigkeit stellen die zu Beginn der Tabelle aufgelisteten Stimulanzien Mittel der ersten Wahl dar, wobei initial die schwächer wirksamen Substanzen Pemolin und Amfetaminil versucht werden sollten; bei unzureichender Wirkung sollte dann ohne Zögern auf stärker wirksame Substanzen übergegangen werden. Eine interessante Neuentwicklung stellt das Modafinil dar; dieses Medikament ist in Deutschland noch nicht im Handel und zeichnet sich dadurch aus, daß es weniger Habituationseffekte zeitigt als die traditionellen Stimulanzien. Diese Toleranzentwicklung ist der wesentliche einschränkende Faktor bei einer Dauerbehandlung mit Stimulanzien. Tritt Toleranz auf, so kann eine Medikationspause ("drug holidays") eingelegt werden; es kann auf eine intermittierende oder bedarfsweise Einnahme übergegangen oder das Medikament gewechselt werden. Die übrigen zur Behandlung der NonREM-Symptomatik eingesetzten Mittel sind als Mittel der zweiten Wahl anzusehen.

Steht die sogenannte "REM-Symptomatik" im Vordergrund, sollte in erster Linie ein Medikament aus der Gruppe der Antidepressiva eingesetzt werden (zweite Medikamentengruppe in Tab.3). Sind beide Symptomgruppen ausgeprägt vorhanden, so kann eine Kombinationsbehandlung versucht werden. Ein Teil der aufgeführten Antidepressiva hat jedoch auch einen gewissen vigilanzsteigernden Effekt, so daß eine Monotherapie mit einer Substanz aus dieser Gruppe in manchen Fällen ausreicht.

Idiopathische Hypersomnie

Patienten mit einer idiopathischen Hypersomnie klagen über eine konstante Schläfrigkeit am Tage. In monotonen Situationen schlafen die Patienten ein, der Tagschlaf dauert in der Regel länger als bei der Narkolepsie und hat meist keinen erfrischenden Effekt. Imperative Einschlafattacken wie bei der Narkolepsie sind eher die Ausnahme. Bei einem Teil der Patienten ist darüber hinaus auch der Nachtschlaf deutlich über 8 Stunden verlängert, und morgens bestehen ausgeprägte Zustände von Schlaftrunkenheit. Die Erkrankung manifestiert sich meist während der Adoleszenz; wie die Narkolepsie wird sie anfangs häufig fehldiagnostiziert. Die Ätiopathogenese ist ungeklärt; analog zur Narkolepsie werden hier genetische Ursachen vermutet. Die Diagnosestellung erfolgt durch Ausschluß aller anderen Ursachen für eine Hypersomnie (z.B. Narkolepsie, Schlafapnoe-Syndrom).

Therapeutisch sollten bei der idiopathischen Hypersomnie ähnliche nicht-medikamentöse Behandlungsprinzipien wie bei der Narkolepsie zur Anwendung kommen. Zur medikamentösen Behandlung stehen die in Tab.3 zur Therapie der "NonREM-Symptomatik" aufgeführten Medikamente zur Verfügung. Allerdings sind diese Mittel bei der idiopathischen Hypersomnie deutlich weniger wirksam als bei der Narkolepsie (eine ausführlichere Darstellung findet sich bei Hohagen & Schönbrunn 1992).

Periodische Hypersomnie (Kleine-Levin-Syndrom)

Bei der periodischen (oder rezidivierenden) Hypersomnie tritt immer wieder eine mehrere Tage bis Wochen anhaltende Schläfrigkeit auf; die Zeitabstände variieren zwischen wenigen Wochen und mehreren Jahren. Die periodische Hypersomnie manifestiert sich am häufigsten bei jungen Männern, sie beginnt typischerweise im Anschluß an Infekte oder ungewöhnliche körperliche Anstrengungen. Zu Beginn, vor allem aber nach Rückgang der Hypersomnie treten oft Enthemmungsphänomene, beispielsweise Freßsucht oder Hypersexualität auf. Manchmal kommt es zu begleitenden psychopathologischen Symptomen, z.B. Verwirrtheit, Depression, Depersonalisationserscheinungen, Reizbarkeit und Aggressivität. Die Ätiopathogenese ist unbekannt. Das Symptombild kann dem einer phasenhaft verlaufenden affektiven Störung ähneln; es wird auch eine ätiopathogenetische Verwandtschaft mit diesen psychiatrischen Erkrankungen diskutiert. Wie bei jenen, ist hier Lithium (und vermutlich auch Carbamazepin) phasenprophylaktisch wirksam. In der akuten hypersomnischen Episode kann ein Therapieversuch mit Stimulanzien gemacht werden; allerdings wird dadurch gelegentlich die oft begleitende affektive Symptomatik (Reizbarkeit, Unruhe) verstärkt (ausführlichere Darstellung in Hohagen & Schönbrunn 1992).

Schlafapnoe-Syndrome

Die nächtlichen Atemregulationsstörungen, in erster Linie die Schlaf-Apnoe-Syndrome, gehören zu den häufigsten Ursachen für eine Hypersomnie. Daraus folgt, daß bei jeder Hypersomnie ein Schlaf-Apnoe-Syndrom differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden und in der Regel auch eine entsprechende ambulante Screening-Untersuchung durchgeführt werden sollte. Schlafapnoe-Patienten fühlen sich oft trotz normaler Schlafdauer und subjektiv als ungestört erlebten Schlafes morgens zerschlagen und nicht erfrischt. Es besteht während des ganzen Tages eine Müdigkeit; in monotonen Situationen schlafen die Patienten unwillkürlich ein. Die "Nickerchen" sind meist nicht erfrischend, ganz im Gegensatz zu den kurzen Tagschlafepisoden des Narkoleptikers.

Wegen der großen Bedeutung der Schlaf-Apnoe-Syndrome und der ausgesprochen differenzierten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten (ausführliche Darstellung bei Peter et al. 1992) soll an dieser Stelle nicht weiter auf diesen Bereich eingegangen werden; dem Thema der nächtlichen Atemregulationsstörungen, ihrer Diagnostik und Therapie soll eines der folgenden Lse dieser Publikationsreihe gewidmet werden.

Andere Dyssomnien mit Hypersomnie

Bei einer großen Zahl weiterer Dyssomnien kann auch eine hypersomnische Symptomatik auftreten, wenngleich sie bei diesen nicht so typisch ist wie bei den vorbeschriebenen Erkrankungen. Patienten mit periodischen Beinbewegungen im Schlaf und/oder Restless-Legs-Syndrom klagen meist in erster Linie über eine Insomnie. Die Fragmentierung des Schlafes durch die häufigen kurzen Arousals bzw. Aufwachvorgänge kann jedoch auch zu einer Hypersomnie führen. Das Schlafmangelsyndrom besteht in exzessiver Schläfrigkeit, oft verbunden mit Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Dysphorie, Unruhe und Inappetenz, hervorgerufen durch chronischen Schlafmangel. Auch die Störungen des zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus können sowohl mit Insomnie als auch mit Hypersomnie einhergehen (Schlafstörung bei Zeitzonenwechsel, Schlafstörung bei Schichtarbeit, verzögertes bzw. vorverlagertes Schlafphasensyndrom). In all diesen Fällen ist der Behandlung der Grundkrankheit den Vorrang zu geben vor einer symptomatischen Behandlung mit Stimulanzien.

Beim Vorliegen einer Hypersomnie ist immer auch an die Möglichkeit einer pharmakologisch/toxischen Genese zu denken. Die Einnahme von Schlafmitteln kann zu Überhangeffekten am nächsten Tage führen, vor allem bei Einnahme von Substanzen mit längerer Halbwertszeit bzw. solchen mit langwirksamen Metaboliten. Zu beachten sind hier die großen interindividuellen Unterschiede in der Empfindlichkeit. Bei älteren Menschen sind aufgrund des veränderten Metabolismus die Halbwertszeiten oft deutlich länger, so daß hier Überhangeffekte auch etwa bei kurz- oder mittellangwirksamen Benzodiazepinrezeptor-Agonisten auftreten können. Auch andere psychotrope Substanzen mit sedierender Wirkung können Hypersomnien währen der Einnahmedauer verursachen; dazu gehört auch der Alkohol. Stimulanzien bewirken in der Regel eine Insomnie; nach Absetzen oder Entzug kann es jedoch zu ausgeprägten Hypersomnien kommen. Aber auch beim Entzug von Benzodiazepinen oder Alkohol kann Hypersomnie zumindest vorübergehend zum Symptombild gehören. Viele Medikamente aus dem internistischen Bereich müssen ebenfalls in Erwägung gezogen werden, wenn es um die Abklärung einer unklaren Hypersomnie geht (z.B. Theophyllin, Sympathomimetika, Beta-Blocker, Kalziumantagonisten, Antihypertensiva, manche Antibiotika; Übersicht in Rühle 1992).

Hypersomnien bei psychiatrischer Grunderkrankung

Schlafstörungen gehören zur Symptomatik der meisten psychiatrischen Erkrankungen. Meist jedoch tritt dabei Insomnie als Hauptsymptom auf. In manchen Fällen, vor allem bei bestimmten Formen der Depression, kann es jedoch auch zu Hypersomnien kommen. Dabei ist es wichtig, zu unterscheiden zwischen langen Bettliegezeiten und echter Hypersomnie. Manche depressiven Patienten liegen extrem lange im Bett, ohne daß sie schlafen; darin drückt sich ihr Bedürfnis nach Rückzug aus, kein echtes Schlafbedürfnis. Bei genauerer Exploration läßt sich in der Regel diese Differenzierung treffen. Echte Hypersomnien gibt es vor allem bei einer Subgruppe depressiver Erkrankungen, den sogenannten saisonalen affektiven Störungen, die vor allem in Herbst und Winter auftreten (ausführlichere Angaben siehe Dreßing & Riemann 1994).

Hypersomnien bei körperlicher Grunderkrankung

Verschiedene neurologische Erkrankungen können mit ausgeprägter Hypersomnie einhergehen (Clarenbach 1992). Die häufigsten sind Enzephalitiden verschiedener Ätiologie, insbesondere die Encephalitis lethargica Economo und die Trypanosomen-Enzephalitis. Nach Schädel-Hirn-Traumata werden Hypersomnien oft in der Rückbildungsphase nach einem initialen Koma beobachtet; erhöhte Tagesmüdigkeit kann nach oft noch über Monate bestehenbleiben. Weitere mögliche Ursachen sind raumfordernde Prozesse, vor allem diencephal oder frontal, Hydrocephalus aresorptivus, paramediane Thalamusinfarkte, eine Wernicke-Encephalopathie oder zerebrovaskuläre Erkrankungen im allgemeinen. Auch im Rahmen degenerativer Hirnerkrankungen können Hypersomnien neben anderen Symptomen (Insomnie, Verschiebung des Schlaf-Wach-Rhythmus) zumindestens zeitweise das klinische Bild prägen.

Zu den internistischen Erkrankungen, die häufig mit Hypersomnie einhergehen, gehören vor allem einige endokrine Erkrankungen (Hypothyreose, Morbus Addison) (Rühle 1992). Auch konsumierende Erkrankungen oder chronische Infektionen können eine Hypersomnie hervorrufen. Abzugrenzen sind die Zustände chronischer Erschöpfung nach viralen Infekten, wie sie heute unter dem Etikett "chronic fatigue-Syndrom" zusammengefaßt werden; hier liegt keine Hypersomnie im eigentlichen Sinne der Definition (erhöhte Schläfrigkeit) vor; eine eingehendere Diskussion dieses Krankheistbildes finden sich im folgenden Abschnitt.

Bei allen sekundären Hypersomnien ist selbstverständlich der Behandlung der Grunderkrankung der Vorrang zu geben; in Einzelfällen kann jedoch auch der Einsatz stimulierender Substanzen symptomatisch sinnvoll sein. Zu beachten ist jedoch das Spektrum der möglichen Nebenwirkungen; speziell bei den neurologisch bedingten Hypersomnien können die Stimulanzien zu unerwünschten psychopathologischen Symptomen führen.

Das Chronische Erschöpfungssyndrom (Chronic fatigue-Syndrom, CFS)

Diagnostik, Klinisches Bild, Pathophysiologie

Das "Chronic Fatigue-Syndrom" (CFS) ist weder eine schlafmedizinische noch eine psychiatrische Diagnosenkategorie, es findet sich dementsprechend in keinem der einschlägigen Klassifikationssysteme. Das Syndrom ist gekennzeichnet durch eine chronische Erschöpfung, die oft im Gefolge eines akuten Virusinfektes erstmals auftritt und nach dessen Abklingen über Monate bis Jahre persistiert; "grippeähnliche" Symptome (Arthralgien, Myalgien, schmerzhafte Lymphknoten etc.) gehören auch im weiteren Verlauf zu den häufigsten Symptomen. Tabelle 4 zeigt die aktuellen, von einer interdisziplinären Arbeitsgruppe aufgestellten Diagnosekriterien (Fukuda et al. 1994). Tabelle 5 gibt einen Überblick über die Symptome, die im Rahmen eines CFS auftreten können.

Hauptkriterium:
Andauernde Müdigkeit ("fatigue") für mindestens sechs aufeinanderfolgende Monate, die
- nicht durch eine andere Erkrankung erklärbar ist
- nicht aus einer chronischen Belastungssituation folgt
- nicht eindeutig durch Betruhe zu beheben ist
- so ausgeprägt ist, daß sie die durchschnittliche Leistungsfähigkeit deutlich reduziert
Nebenkriterien:
Mindestens vier der folgenden Kriterien, Beginn mit oder nach Auftreten der Müdigkeit, für die Dauer von mindestens sechs Monaten:
- Halsschmerzen
- Schmerzhafte zervikale oder axilläre Lymphknoten
- Muskelschmerzen
- "Wandernde", nicht-entzündliche Arthralgien
- Neu aufgetretene Kopfschmerzen
- Störungen der Konzentration und des Kurzzeitgedächtnisses
- Nicht-erholsamer Schlaf
- Prolongierte generalisierte Müdigkeit (> 24 h) nach Belastungen, die früher ertragen wurden

Tab.4: Diagnostische Kriterien für das Chronic-Fatigue-Syndrom nach Fukuda et al. 1994

Symptom Häufigkeit (%)
Allgemeine Symptome  
Nachtschweiß 50
Gewichtsverlust 49
Gewichtszunahme 63
Temperaturerhöhung 36
Atmungsorgane  
Plötzlicher Beginn mit grippalen Symptomen 85
Zervikale Lymphknotenschwellung 58
Halsschmerzen 51
Husten 27
Muskuloskeletale Symptome  
Myalgien 89
"Postexertional malaise" 88
Arthralgien 75
Allgemeine Muskelschwäche 70
Morgensteifigkeit 58
Neurologisch/psychiatrische Symptome  
Unerholsamer Schlaf 87
Konzentrationsstörungen 83
Kopfschmerz 76
Vergeßlichkeit 71
Depressive Verstimmungen 74
Angst 77
Alkoholunverträglichkeit 59
Sensibilitätsstörungen in Extremitäten 57
Photophobie 56

Tab.5 Symptomatik des CFS (nach Komaroff 1993)

An dieser Stelle kann keine umfassende Darstellung der verschiedenen Aspekte des "chronischen Erschöpfungssyndroms" gegeben werden; diesbezüglich sei auf einige neuere zusammenfassende Darstellungen verwiesen (Lieb et al. 1996; Ewig 1993, Fock & Krueger 1994 und Ciba Foundation 1993). Es soll nur das Syndrom soweit skizziert werden, als es zur differentialdiagnostischen Abgrenzung gegenüber den im ersten Teil des vorliegenden Lses geschilderten Hypersomnien erforderlich ist.

Das CFS manifestiert sich zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr; Frauen sind häufiger betroffen. Die Angaben zur Prävalenz variieren aufgrund uneinheitlicher Diagnosekriterien stark. Prävalenzzahlen, die auf den aktuellen Diagnosekriterien (Fukuda et al. 1994) beruhen, liegen noch nicht vor. Der Verlauf ist chronisch, mit deutlicher Beeinträchtigung in verschiedenen Lebensbereichen. Nicht selten kommt es nach jahrelangem Bestehen auch ohne Behandlung zu einer Remission, vor allem bei Patienten ohne ausgeprägte pychiatrische Komorbidität.

Die meisten körperlichen Untersuchungsbefunde sind beim CFS unauffällig; das gilt beispielweise für die orientierende körperliche (internistisch/neurologische) Untersuchung, die klinischen Routine-Laboruntersuchungen, elektropyhsiologische Untersuchungen (EEG, EMG, NLG, EP), muskelpathologische und muskelphysiologische Untersuchungen sowie die bildgebenden Verfahren. Gelegentlich finden sich IgG-Subklassen-Defizite sowie Hinweise auf eine abnorme Funktion der Makrophagen, B-Zellen und Neutrophilen sowie erhöhte Zytokin-Spiegel. Im SPECT zeigt sich gelegentlich eine frontale Hyperperfusion. Relativ häufig zeigt sich eine chronische T-Zell-Aktivierung, eine reduzierte Aktivität der natürlichen Killerzellen sowie ein erhöhter EBV-Early-Antigen-Antikörper-Titer. Keiner dieser Befunde ist spezifisch, dementsprechend hat auch keiner dieser Befunde Eingang in die Diagnosekriterien gefunden.

Ätiologie und Pathophysiologie des Syndroms sind unklar. Der klinisch auffällige akute Beginn mit einem Virusinfekt und die auch im weiteren Verlauf persistierenden "grippeähnlichen" Symptome legen zwar einen Zusammenhang mit einer gestörten Funktion des Immunsystems nahe, jedoch ist dieser noch nicht geklärt. Untersuchungen aus jüngster Zeit geben Hinweise auf mögliche zugrundeliegende Dysfunktionen im Bereich der Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse sowie, damit zusammenhängend, der Funktion des Serotonin-Systems; die vorliegenden Befunde reichen jedoch noch nicht aus, definitive Schlüsse hinsichtlich der Pathogenese oder gar therapeutische Schlußfolgerungen zu ziehen.

Differentialdiagnose

Schlafmedizinische Differentialdiagnosen

Differentialdiagnostisch abzugrenzen sind zunächst solche schlafmedizinischen Erkrankungen, die mit einer Hypersomnie einhergehen; die wichtigsten von ihnen wurden in den vorangehenden Abschnitten dargestellt. Liegt eine echte Hypersomnie (im Sinne einer erhöhten Einschlafbereitschaft, s.o.) vor, so spricht dies gegen die Diagnose "CFS". Die wenigen bisher durchgeführten schlafmedizinischen Studien an CFS-Patienten weisen darauf hin, daß bei einem nicht unbeträchtlichen Teil von ihnen eine Hypersomnie im Rahmen einer Dyssomnie vorliegt (nächtliche Atemregulationsstörung, periodische Beinbewegungen im Schlaf, Narkolepsie, primäre Hypersomnie). Wegen der grundsätzlich anderen (d.h. deutlich besseren) therapeutischen Möglichkeiten bei den Hypersomnien ist es ganz entscheidend, das CFS von solchen "echten" Hypersomnien abzugrenzen; es ist zu fordern, daß alle Patienten mit Verdacht auf CFS auch einer schlafmedizinischen Untersuchung zugeführt werden.

Psychiatrische Differentialdiagnosen

Der Überblick über die beim CFS mögliche Symptomatik (Tab.5) zeigt, daß viele Parallelen zu verschiedenen psychiatrischen Krankheitsbildern bestehen. Die psychiatrische Differentialdiagnostik ist hier von besonderer Wichtigkeit, da einige psychiatrische Krankheitsbilder in den CFS-Diagnosekriterien explizit ausgeschlossen werden: Schizophrenien, schwere depressive Störungen, bipolare affektive Störungen, Demenzen, Eßstörungen, Drogenabhängigkeit und Substanzmißbrauch. Eine sorgfältige Exploration erlaubt es in der Regel, diese relativ gut definierten psychiatrischen Krankheitsbilder zu diagnostizieren oder auszuschließen. Andere psychische Störungen sind allerdings gemäß den Diagnosekriterien als "Komorbidität" bei CFS zugelassen; dazu gehören etwa die Somatisierungsstörungen, die Neurasthenie, die Angststörungen und die Dysthymie. Weit mehr als der Hälfte aller Patienten mit CFS hat gemäß diesen Kriterien eine psychiatrische Zusatzdiagnose nach ICD-10.

Internistische und neurologische Differentialdiagnosen

An dieser Stelle kann nicht auf die große Zahl an Erkrankungen aus dem internistischen und neurologischen Bereich eingegangen werden, die differentialdiagnostisch in Betracht zu ziehen sind und die definitiv ausgeschlossen werden müssen, bevor die Diagnose eines chronischen Erschöpfungssyndroms gestellt werden kann. Übersichten finden sich in verschiedenen Beiträgen des von der Ciba Foundation herausgegebenen Symposiumsbandes (Ciba Foundation 1993).

Therapeutische Ansätze

Tab.6 zeigt einige der therapeutischen Ansätze, die beim CFS erprobt werden.

Pharmakologisch
Antivirale Pharmakotherapie (z.B.Aciclovir)
Immunologische Therapie (Gammaglobulin, Interferon)
Substitutionstherapie (Minerale, Vitamine, Spurenelemente)
Antidepressiva (Trizyklika, Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)
Phytopharmaka
Nicht-pharmakologisch
Physikalische Therapie, Bewegungstherapie
Fasten, ernährungstherapie
Fieber, Überwärmung
Manualtherapie, Neuraltherapie, Akupunktur
Kognitive Verhaltenstherapie

Tab.6 Therapeutische Ansätze beim CFS

Die meisten der dargestellten therapeutischen Ansätze befinden sich noch in der Erprobung; überzeugende Resultate hat bisher keines der medikamentösen und nur wenige der nicht-medikamentösen Verfahren erbringen können. Relativ am erfolgreichsten scheinen bisher multimodale kognitiv-verhaltenstherapeutische Vorgehensweisen zu sein (Überblick in Lieb et al. 1994). Diese beinhalten Entspannungstraining, Aktivitätsaufbau und Förderung von Sozialkontakten; es werden dysfunktionale Attributionen, Einstellungen und Selbstbewertungen analysiert und modifiziert. Ein wesentlicher Bestandteil verhaltenstherapeutischen Vorgehens ist auch die Vermittlung eines adäquaten Krankheitsmodells. Die von den Patienten so oft thematisierte Dichotomie "psychisch versus somatisch" sollte vermieden werden, und die Patienten sollten lernen, zwischen den verursachenden bzw. auslösenden Bedingungen der Erkrankung (die beim CFS kaum beeinflußbar erscheinen) und den aufrechterhaltenden Faktoren (die sehr wohl modifizierbar sind) zu unterscheiden. Solche Modelle, die in der Verhaltensmedizin auch für andere chronische Störungsbilder entwickelt wurden, implizieren einen die Erkrankung aufrechterhaltenden "circulus vitiosus", der psychische und somatische Elemente umfaßt. Beim chronischen Erschöpfungs-Syndrom beispielsweise könnte ein solcher Teufelskreis durch die aus dem Schonungsbedürfnis resultierende zunehmende Inaktivität in Gang kommen. Diese führt dazu, daß schon bei leichtesten Anstrengungen erneut körperliche Beschwerden auftreten; das wird als Signal für das Fortbestehen der Erkrankung gewertet, woraufhin wiederum eine passive Schonhaltung eingenommen wird.

Zur Aufrechterhaltung der Compliance sollte vermieden werden, dem Patienten gegenüber vorschnell die mögliche somatische Natur seiner Erkrankung anzuzweifeln und seine Beschwerden ausschließlich unter eine psychiatrische Diagnosenkategorie zu subsumieren. So gut wie alle Patienten mit CFS zeichnen sich durch eine besondere Abwehr gegen psychiatrische "Etikettierung" aus; sie legen Wert darauf, körperlich und nicht seelisch krank zu sein. Eine psychiatrische Untersuchung sollte zwar angesichts der vielfältigen psychiatrischen Differentialdiagnostik bei Patienten mit Verdacht auf CFS obligatorisch sein; dem Patienten gegenüber sollte die Hinzuziehung des Psychiaters nicht als grundsätzliche Infragestellung seines somatischen Krankheitskonzeptes erscheinen.

Das chronische erschöpfungssyndrom - eine sinnvolle Diagnosenkategorie?

Die Frage der nosologischen Stellung des "chronischen Erschöpfungssyndroms" ist von Anfang an kontrovers diskutiert wurden. Vor allem von psychiatrischer Seite wird oft angezweifelt, daß es sich überhaupt um ein einheitliches und eigenständiges Krankheitsbild handelt, daß sich nicht restlos unter eine der vorhandenen nosologischen Kategorien der Psychiatrie subsumieren lassen würde. Manche Autoren vertreten die Auffassung, daß hier "alter Wein in neue Schläuche" gegossen werde; es handele sich beim CFS lediglich um eine neue, dem Zeitgeist entsprechend somatisch (immunologisch) eingekleidete Metamorphose der traditionsreichen diagnostischen Kategorie der Neurasthenie. Von anderer Seite wird dem entgegengehalten, daß Verlauf, Symptomatik und ein Teil der immunologischen Befunde doch eindeutig für eine nicht-psyschiatrische Störung sprechen, bei der dann allenfalls sekundäre, als reaktiv auf die Erkrankung zu verstehende depressive Verstimmungen hinzukommen könnten. Im Augenblick erscheint es sinnvoll, in dieser Kontroverse keine zu extreme Position einzunehmen und die Existenz eines "chronischen Erschöpfungssysndroms" pragmatisch anzuerkennen. Es ist zu erwarten, daß die intensive Forschung auf diesem Gebiet im Verlaufe der Zeit zu einer präziseren Fassung der Diagnosekriterien führt, womit dann auch die Abgrenzung gegenüber psychischen Störungen schärfer möglich sein wird. Bezüglich schlafmedizinischer Diagnosen ist bereits jetzt eine relativ eindeutige Differenzierung möglich: Tagesschläfrigkeit im Sinne einer erhöhten Einschlafbereitschaft spricht gegen "CFS" und für das Vorliegen einer "echten" Hypersomnie - mit in der Regel ganz andersartigen therapeutischen Konsequenzen. Eine sorgfaltige Diagnose eines Patienten mit Verdacht auf CFS sollte dementsprechend eine schlafmedizinische Untersuchung unbedingt miteinschließen.

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Autor

Priv.-Doz.Dr.med.Dipl.-Psych.Michael H.Wiegand

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