Nichtmedikamentöse Therapie der Insomnie

Einleitung

In der Therapie der Insomnie, d.h. von Ein- und/ oder Durchschlafstörungen, ist die Verschreibung von Schlafmitteln ein Standardverfahren. Etwa jeder zehnte Deutsche sowie fast die Hälfte derer, die mindestens gelegentlich unter Ein- oder Durchschlafstörungen leiden, nehmen Schlafmittel zu sich [50]. Schlafmediziner fordern allerdings seit langem, den Therapieschwerpunkt mehr auf nichtmedikamentöse Therapieverfahren der Insomnie zu verlegen und jede Schlafmittelanwendung grundsätzlich mit nichtpharmakologischen Verfahren zu begleiten [6115].

 

 

Für Patienten mit psychophysiologischer Insomnie bieten wir regelmäßig als neues Therapieverfahren die Achtsamkeits-basierte, kognitive Therapie an.










 

Als nichtpharmakologische Therapieverfahren gelten alle Maßnahmen zur Behandlung und Verbesserung des Schlafes eines Patienten, die:

  • primär auf Strategien der Verhaltensänderung, Entspannung oder Psychotherapie basieren und
  • die Mitarbeit des Patienten in den Vordergrund stellen.

Neben Basisverfahren (Aufklärung und Beratung des Patienten über den Schlaf) umfassen sie verhaltenstherapeutische Techniken (Schlafhygiene, Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion etc.), Entspannungsverfahren (Muskelrelaxation, autogenes Training etc.) und Psychotherapie im engeren Sinn (Verhaltenstherapie), interpersonelle Psychotherapie, tiefenpsychologiscbe Psychotherapie) - siehe dazu Tabelle 1.

 

Tabelle 1: Nichtmedikamentöse Therapieverfahren der Insomnie
(nach Hajak et al. 1997)
Basisverfahren Aufklärung und Beratung Vermindert Ängste vor der Insomnie und Fehlvorstellungen über den Schlaf durch Information über Schlaffunktion, normale Schlafdauer sowie Ursachen und Folgen der Erkrankung.
Schlafhygiene Verändert Umweltbedingungen, physiologische Anteile, Verhaltensweisen und Gewohnheiten, die schlechten Schlaf verursachen.Intensiviert schlaffördernde Verhaltensweisen.Der Patient wird vom Opfer der Schlaflosigkeit zum Gestalter seines Schlafes durch Mitarbeit in Diagnostik und Therapie.
Verhaltenstherapeutische Techniken Stimuluskontrolle Verstärkt die Rolle von Bett und Schlafzimmer als Stimulus für den Schlaf durch Begrenzung von schlafstörenden Verhaltensweisen, die an die Schlafsituation konditioniert wurden.
Schlafrestriktion Verbessert die Schlafeffizienz, indem durch eine Begrenzung der Bettliegezeit der Schlafdruck erhöht wird und angestrengte Einschlafversuche unterbleiben.
Paradoxe Intention Vermindert übertriebene Versuche einzuschlafen und das angstbesetzte Erleben des Einschlafvorganges durch die Aufforderung wachzubleiben.
Kognitive Techniken Vermindern Schlafängste durch Konzentration auf beruhigende Gedankenbilder und unterbrechen schlafstörendes Gedankenkreisen und Problemgrübeln
Entspannungsverfahren Progressive Muskelrelaxation Bewirkt Entspannung durch das systematische Anspannen und Entspannen von Muskelgruppen.
Autogenes Training Lehrt Entspannung durch Koppelung angenehmer visueller Vorstellungen mit entspannenden körperlichen Empfindungen wie Wärme oder Schwere.
Biofeedback Vermittelt Entspannung durch Verstärken spezifischer myographischer oder hirnelektrischer Meßparameter.
Yoga, Meditation Vermittelt Entspannung und/oder Einstellungsveränderungen gegenüber Körper, Seele und Krankheitssymptomen
Psychotherapie irn engeren Sinne Verhaltenstherapie Verbessert den Umgang mit dem Schlaf durch Veränderung maladaptiven Verhaltens und Bearbeitung der die Schlafstörung auslösenden und/oder aufrechterhaltenden Bedingungen.
Interpersonelle Psychotherapie Bearbeitet die die Schlafstörung aufrechterhaltenden Probleme in interpersonellen Beziehungen und rhythmisiert die Tagesstruktur der Patienten.
Tiefenpsychologische Psychotherapie Bekämpft psychodynamische Ursachenund intrapsychische Mechanismen der Erkrankung und bearbeitet psychische Konflikte, Übertragungsphänomene und Verdrängungsmechanismen.

 

 

 

 

 

 

 

 

Zahlreiche Publikationen geben einen Überblick über Techniken, Indikationen, Anwendungsempfehlungen und den therapeutischen Erfolg der einzelnen Therapieverfahren [9/10/11/12/17/19/ 23/30/34/32/42/43/49]. Metaanalysen von Studien psychologischer Therapieverfahren der Insomnie geben einige Anhaltspunkte für das Vorliegen von differentiellen Wirkeffekten einzelner Therapieformen [32/39/40/44].Psychologische und psychotherapeutische Behandlungstechniken sind ein unverzichtbarer Teil der Therapie von Insomnien, da sie darauf abzielen: 

  • sowohl das Svmptom Schlaflosigkeit als auch zugrunde liegende nichtorganische Ursachen effektiv zu behandeln und
  • nicht mit den Nachteilen einer Behandlung mit Schlafmitteln wie Substanzmißbrauch oder Medikamentenabhängigkeit verknüpft sind.

Die Wirksamkeit psychologischer und psychotherapeutischer Therapieverfahren der Insomnie ist unbestritten. Übereinstimmend zeigen mehrere Studienanalysen, daß etwa zwei Drittel der Patienten geholfen worden kann [z.B. 10/32/39/40]. Die Effekte bleiben dabei über längere Zeit stabil. Nichtpharmakologische Therapieformen sind grundsätzlich für alle primären/psychophysiologischen Insomien geeignet. Darüber hinaus sind sie als zusätzliche Verfahren auch bei körperlichen und durch psychiatrische Erkrankungen bedingten Insomnien indiziert, da auch sekundär schlafstörungsverstärkende Einflüsse damit zu behandeln sind.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Erkrankungsmodell als Behandlungsgrundlage

Für die psychologische Insomnietherapie ist der Entstehungsmechanismus vor allem chronischer Insomnien von Bedeutung. Chronische Schlafbeschwerden entstehen zumeist aus einer komplexen Wechselbeziehung von physiologischen, kognitiven, psychosozialen und verhaltensmedizinischen Faktoren [12]. Belastungen in der Lebensgeschichte (z.B. Krankheit, Partnertrennung, Berufsstress, Arbeitslosigkeit) und/oder unbewußte Konflikte führen im allgemeinen zur Erstmanifestation der Insomnie und fördern im weiteren Verlauf deren Aufrechterhaltung.

Tragender Moment der Erkrankung ist zumeist das Zusammenwirken eines aus psychischer Dauerbelastung erwachsenden psychophysiologischen Erregungszustandes (Hyperarousal) mit einem gelernten Fehlverhalten im Umgang mit dem Schlaf. Auch nach dem Wegfall der für die Schlafstörung ursächlichen Faktoren stellt dieses Hyperarousal eine bleibende Disposition zur permanenten Stressreaktion dar. Dies äußert sich in einem erhöhten Erregungszustand des Nervensystems, entweder körperlich (Muskelanspannung, Ruhelosigkeit) oder geistig (Ärger, Problemgrübeln, pausenlos einschießende Gedanken) [17/ 20/48]. All diese Krankheitscharakteristika sind der Ansatzpunkt psychologischer und psychotherapeutischer Therapieverfahren.

Ziele der nichtmedikamentösen Insomnietherapie

Psychologische Therapieverfahren wollen den Schlaf und das subjektive Schlafempfinden verbessern.

Um dies zu realisieren, werden folgende Teilziele angestrebt:

  • es soll ein Zustand erreicht werden, der ein ungestörtes Auftreten von Schlaf ermöglicht, und
  • die Einflußfaktoren kontrolliert werden, die den Schlaf negativ beeinflussen.

Psychologische und psychotherapeutische Verfahren wollen den Schlaf nicht "erzwingen". Vielmehr zielen nichtmedikamentöse Therapieverfahren auf folgende Aspekte, die für guten Schlaf notwendig sind [15154]:

  1. Angst, Fehlerwartung und Frustration über schlechten Schlaf werden aufgelöst (z.B. durch Aufklärung und Beratung über den Schlaf),
  2. es wird eine positive Assoziation zwischen der Schlafumgebung und dem Schlaf geschaffen (z.B. durch Einschlafrituale, Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion),
  3. es wird die Fähigkeit gefördert, zu entspannen und den geistigen und körperlichen Erregungszustand (Arousal) zu vermindern (z.B. durch Entspannungstraining, kognitive Umstrukturierung),
  4. der geregelte zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmus wird wiederhergestellt (z.B. durch Schlafplanung, Tagesaktivität),
  5. der Patient soll wieder echte, in den Schlaf führende Müdigkeit zum Zeitpunkt des Zubettgehens erleben (z.B. durch Stimuluskontrolle),
  6. innere und äußere schlafstörende Faktoren werden eliminiert (z.B. durch Schlafhygiene, Entspannungsverfahren, Gedankenstop),
  7. die Wahrnehmung, das Verhalten und die Lebensgestaltung vor dem Hintergrund seelischer Konflikte und einem daraus resultierenden schlafstörenden Fehlverhalten werden umgestellt (z.B. durch Verhaltenstherapie),
  8. psychogene Ursachen der Schlafstörung über die Aufschlüsselung und Bearbeitung seelischer Vorgänge und Konflikte abgebaut (z.B. durch tiefenpsychologische Psychotherapie).

Regeln zum Umgang mit dem Insomniepatienten

Psychologische Therapieverfahren sind dann wirksam, wenn die Verfahren nicht nur sachkundig angeleitet und konsequent durchgeführt werden, sondern auch das für den Patienten geeignete Verfahren ausgewählt wird. Dies setzt voraus, daß dem Therapeuten nicht nur das Krankheitsbild sondern auch die Persönlichkeit des Patienten bekannt ist. Dabei ist es hilfreich, den Patienten als Mitarbeiter bzw. als Wissenschaftler in eigener Sache zu gewinnen [23]. Er diskutiert mit dem Therapeuten seine Symptomatik und die Auswahl der angebotenen Therapieverfahren. Er kann so die Logik therapeutischer Verhaltensänderungen besser verstehen, wird als "Co-Therapeut" in die aktive Gestaltung seiner Therapie einbezogen und aus der Rolle des passiven Opfers gelöst. Es hat sich gezeigt, daß nicht zuletzt deshalb zahlreiche schlafgestörte Patienten die nichtmedikamentösen Behandlungsverfahren einer pharmakologischen Behandlung vorziehen.

Ärzte, die weder auf die Behandlung von Schlafstörungen spezialisiert noch psychotherapeutisch ausgebildet sind, können verhaltenstherapeutische Techniken sinnvoll einsetzen, wenn sie sich auf einfache Verfahren wie Aufklärung, Beratung, Schlafhygiene, Stimuluskontrolle oder Entspannungsverfahren beschränken [17].

Aufklärung und Beratung des Patienten

Eine Grundmaßnahme für jeden Arzt ist die Beratung seines Insomniepatienten. Diese haben häufig völlig falsche Vorstellungen über ihren und vor allem den idealen Schlaf. Dies erschwert ein entspanntes Verhältnis zum Schlaf, fördert Ängste und Unsicherheit, die das Einschlafen verhindern.

Die Patienten sollten daher über grundlegende Sachverhalte der Schlafregulation informiert werden, z.B. darüber daß:

  • gesunder Schlaf interindividuell und intraindividuell stark variiert und allgemeingültige Normen, z.B. der notwendigen Schlafdauer, nicht existieren,
  • gestörter Schlaf zwar erheblich das Wohlbefinden und die Leistungsfähigkeit des Menschen stört und zu dramatischen Unfällen führen kann, körperliche Krankheiten unmittelbar durch gestörten Schlaf jedoch höchst selten entstehen,
  • der Ärger über schlechten Schlaf das Schlafvermögen noch weiter verschlechtert und
  • der seelische Zustand des Menschen maßgeblich den Schlaf beeinflußt, auch wenn man es nicht wahrhaben will.

Eigeninitiative durch Schlafhygiene

Erste eigenständige Maßnahmen des Patienten zur Verbesserung seines Schlafes basieren auf einfachen Empfehlungen des Arztes für den Umgang mit dem Schlaf. Sie zielen auf die Veränderung von den Schlaf negativ beeinflussenden Verhaltensweisen [22]. Es ist eine erforderliche Maßnahme für jeden schlafgestörten Patienten, seinen Umgang mit dem Schlaf in mindestens 3 Verhaltensweisen zu ändern, durch die er in der letzten Zeit sein Schlafvermögen beeinträchtigt hat. Schlafhygiene heißt das Stichwort, welches den idealen Umgang des Menschen mit seinem Schlaf und konsequentes schlafförderndes Verhalten beschreibt.

Schlafhygiene möchte folgendes erreichen [12/ 15/23]:

  • mit Hilfe der Schlafhygiene wird versucht, dem Schlaf abträgliche Verhaltensweisen abzubauen und durch gesunde Lebensweise den Schlaf zu fördern, und
  • Schlafhygiene leitet den Patienten dazu an, sich eine schlaffördernde Umgebung zu schaffen.

Schlafhygiene gibt dem Patienten Regeln für seinen Umgang mit dem Schlaf [23/22/34]:

  1. Nicht länger im Bett bleiben als unbedingt notwendig ist,
  2. regelmäßige Zeiten für das Zubettgehen und das morgendliche Aufstehen einhalten und
  3. Tagesschlafepisoden so kurz wie möglich halten,
  4. eine so angenehm und schlaffördernde Gestaltung des Schlafzimmers wie möglich, sowie Entfernen von Dingen, die an Stressoren erinnern,
  5. nur leichtverdauliches Abendessen zu sich nehmen, abendliche Alkohol- und Coffeinkarenz einhalten, den abendlichen Zigarettenkonsum minimieren und
  6. die Abendstunden so entspannend wie möglich gestalten (z.B. nicht arbeiten).
  7. Regelmäßiger Sport am Nachmittag erleichtert das Einschlafen, nicht jedoch intensive aber unregelmäßige körperliche Aktivitäten kurz vor dem Schlafengehen.

Die Regeln der Schlafhygiene sind ein elementarer Baustein der Insomnietherapie [34]. Dabei hat die Beschäftigung des Patienten mit Schlafhygiene vor allem einen guten Effekt auf die kognitive Bewertung der Schlafstörung, während die notwendigen Verhaltensänderungen selbst schwieriger zu erreichen sind [42].

Die Basisverfahren Aufklärung, Beratung und Schlafhygiene reichen bei ausschließlicher Anwendung oftmals nicht für eine erfolgreiche Behandlung aus, da es häufig an der konkreten Umsetzung der vermittelten Regeln mangelt [33]. Dennoch haben auch einmalige Beratungsgespräche einen längerfristigen positiven Effekt auf den Umgang mit der Schlafstörung [18/24]. Die Patienten fühlen sich ernst genommen, Wissenslücken und Vorurteile sowie Ängste werden abgebaut und es kann zu einer Umbewertung der Störung kommen.

Die verhaltenstherapeutische Technik der Stimuluskontrolle

Viele Schlafgestörte versuchen verzweifelt einzuschlafen, wollen den Schlaf erzwingen und geraten so immer mehr in einen Zustand von Ärger und Erregung. Oft führt schon das Betreten des Schlafzimmers, spätestens das Schlafengehen, wie bei einem trainierten Reflex zu vollständiger Wachheit. Das Bett wirkt dabei als Signal für die über lange Zeit gemachten Erfahrungen, in ihm nicht schlafen zu können, wachzuliegen, zu grübeln und sich zu ärgern. Mit der Stimuluskontrolle wird die oft unbewußte, bereits verselbständigte gedankliche Verbindung zwischen Schlafumgebung (Bett, Schlafzimmer) und Wachliegen wieder gelöst. Ziel dieses Verfahrens ist es, daß das Zubettgehen wieder mit angenehmen Gefijhlen und der Erfahrung, einschlafen zu können, verbunden wird [3].

So folgt der Patient bei der Stimuluskontrolle einer Reihe von Verhaltensregeln:

  1. Das Zubettgehen ist nur erlaubt, wenn der Patient müde ist und glaubt, einschlafen zu können.
  2. Er darf das Bett nur zum Schlafen nutzen; arbeiten, essen, l esen oder fernzusehen ist verboten; einzige Ausnahme von der Regel sind sexuelle Aktivitäten.
  3. Der Patient muß bei Einschlafproblemen nach einer festgelegten Zeit (ca. 15-20 Minuten) sowohl das Bett als auch das Schlafzimmer wieder verlassen und so lange aufbleiben, bis erneut echte Müdigkeit eintritt; stellt sich der Schlaf dennoch nicht ein, muß der Patient erneut aufstehen und diesen Prozeß so oft wie nötig wiederholen; das Ziel hierbei ist, den Stimulus "Bett" mit einem schnellen Einschlafen zu verbinden.
  4. Das morgendliche Aufstehen erfolgt immer zur gleichen Zeit, unabhängig davon, wie gut oder schlecht der Schlaf war; dieses Verhalten unterstützt die Ausbildung eines geregelten Schlaf-Wach-Rhythmus.
  5. Schlafen am Tage ist nicht gestattet; der "Schlafdruck" wird so auf den Nachtschlaf konzentriert.

Beachten Patienten diese Regeln, so schlafen sie in den ersten Nächten gewöhnlich weniger als zuvor. Es ist von großer Bedeutung, sie von vornherein auf diesen Effekt hinzuweisen und zu betonen, daß sich der Schlaf erst nach einigen Tagen ggf. Wochen bessern wird [34/35/42].

Unter den verhaltenstherapeutischen Techniken zeigt die Stimuluskontrolle die höchste Effektivität und das günstigste Verhältnis von Aufwand und Therapieerfolg, wenn die Regeln konsequent befolgt werden [9/10/11/32/35/42/44]. Für den Therapieerfolg muß der Patient engmaschig durch den Therapeuten motiviert werden. In Kombination mit Entspannungsverfahren [34] oder Schlafhygiene [22] sind mit der Stimuluskontrolltherapie besonders gute Therapieerfolge zu erzielen.

Entspannung als pragmatisches Therapieverfahren

Entspannungsverfahren sind Therapieverfahren welche den meisten Insomniepatienten zugänglich sind und daher unbedingt eingesetzt werden sollten. Sie vermindern Anspannung und Angst, setzen die physiologische Erregungsbereitschaft herab und verändern bestimmte psychische Funktionen, z.B. die Vigilanz oder die Störbarkeit durch äußere oder i nnere Reize [7/30]. Die Effekte von Entspannungsverfahren werden zum einen der tatsächlichen somatischen Entspannung zugeschrieben, zum anderen der kognitiven Fokussierung durch die Konzentration auf die Übungen. Wichtig ist, daß die gewählte Methode unter Anleitung eines Fachmannes ausführlich erlernt wird. Ein wesentlicher Vorteil der Entspannungsverfahren ist, daß sie von zahlreichen Institutionen (in Deutschland z.B. Krankenkassen, Fortbildungsinstitute) kostengünstig angeboten werden.

Entspannungsverfahren sind vor allem für solche Patienten geeignet, die stark psychisch oder physisch angespannt sind. Die Verfahren können bei Patienten, welche trotz eines entspannten Zustandes nicht schlafen, zu einer weiteren Schlafverschlechterung führen. Der beste Therapieeffekt ist bei Patienten zu erzielen, die überwiegend Einschlafstörungen haben und solchen, die stark muskulär angespannt sind.

Folgende Entspannungsverfahren wurden bei Insomniepatienten erprobt:

  • Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson [28] ist ein systematisches Anspannen und anschließendes Lockerlassen einzelner Muskelgruppen. Die resultierende muskuläre Entspannung und die verbesserte Wahrnehmung der eigenen An- und Entspannung sind die tragenden Elemente dieser bei Insomniepatienten vielfach geprüften und für Insomniepatienten sehr zu empfehlenden Therapieform (z.B. 46/561).
  • Autogenes Training für Insomniepatienten [8] vermittelt dem Schlafgestörten die Fähigkeit, seine Aufmerksamkeit auf verschiedene Teile des Körpers zu richten und dies mit Selbstsuggestionen von z.B. Schwere, Wärme und Ruhe zu verbinden [45].
  • Beim Biofeedback wird der körperliche Entspannungszustand neurophysiologisch gemessen und dem Patienten über akustische oder visuelle Signale kontinuierlich zurückgemeldet. Dies geschieht z.B. beim EMG-Feedback, indem die Muskelanspannung mit Elektroden aufgezeichnet und dem Patienten akustisch zurückgemeldet wird. Zahlreiche weitere Formen des Biofeedback wurden bei Insomniepatienten erfolgreich getestet [21/46]. Biofeedback eignet sich für Patienten, die ihre eigene Anspannung nicht mehr spüren oder immer aufgeregter werden, je mehr sie versuchen sich zu entspannen.

Obwohl die Entspannungstechniken als wirkungsvolle Therapiemaßnahmen einzustufen sind, birgt insbesondere die Phase des Übens Probleme, wenn das Training nicht lange genug dauert oder die Technik zu früh als Einschlafhilfe eingesetzt wird. Dies führt dazu, daß die Patienten entweder die Technik noch nicht vollständig beherrschen oder die erwünschten Effekte noch nicht vollständig erleben können. Weiter zeigt die klinische Erfahrung, daß Insomniepatienten bei der Selbstanwendung von "kognitiven" Entspannungsverfahren (z.B. autogenem Training) erhebliche Schwierigkeiten haben können, von eher "mechanistischen" Techniken (wie z.B. Muskelrelaxation) hingegen relativ rasch profitieren. Um die Effektivität von Entspannungsverfahren auszuschöpfen kann es daher sinnvoll sein, dem Patienten zu einem längeren Besuch eines Entspannungskurses zu raten [15].

Schlafrestriktion als drastischer Therapieversuch

Zahlreiche Insomniepatienten liegen länger als erforderlich im Bett, um somit zu mehr Schlaf zu kommen. Die Schlafrestriktionstherapie 114/52] nutzt dieses Mißverhältnis zwischen echter Schlafzeit und im Bett verbrachter Zeit als therapeutischen Zugang. Der Insomniepatient wird angehalten, seine Aufenthaltsdauer im Bett auf die Zeit zu begrenzen, die er glaubt, in den letzten Nächten wirklich geschlafen zu haben. Er darf aber wenigstens viereinhalb Stunden schlafen. Tagesschlaf ist verboten. Zu Beginn des Verfahrens nehmen deshalb Müdigkeit und Schlafdruck zunächst deutlich zu. In Abhängigkeit von dem Index der Schlafeffizienz (genaue Schlafzeit/Bettzeit x 100 %) der vergangenen Woche wird die Bettzeit entweder um 15 Minuten verlängert (wenn die Schlafeffizienz > 85% ist) oder verkürzt (wenn die Schlafeffizienz < 85% ist). Wenn der Patient über mehrere Nächte in der Woche zumindest 85% seiner im Bett verbrachten Zeit schläft, darf er 15 Minuten länger im Bett verbleiben. Es wird so lange fortgefahren, bis die individuell richtige Schlafzeit erreicht ist.

Die Schlafrestriktion ist vor allem für schwer Schlafgestörte eine gut wirksame Therapieform [40/5 1 ]. Das Verfahren ist sehr anstrengend und verlangt einen willensstarken Patienten. Viele Patienten können es nur umsetzen, wenn sie Urlaub haben und vorübergehende Einbußen ihrer Tagesbefindlichkeit in Kauf nehmen können oder in stationärer Behandlung sind.

Kognitive Verfahren für geübte Therapeuten

Kognitive Verfahren stellen die dysfunktionalen Gedanken des Patienten in Bezug auf seinen Schlaf in den Mittelpunkt der Therapie. Sie gehen von der Hypothese aus, daß Patienten bei einer Schlafstörung häufig kognitiv angespannt sind. Im allgemeinen sollen kognitive Verfahren von geübten Therapeuten eingesetzt werden, die dem Patienten die Inhalte der Techniken fachgerecht vermitteln können [15/37]:

  • Durch kognitive Umstrukturierung [37] werden die negativen Kognitionen über den Schlaf, wie etwa ängstliche und grüblerische Gedanken über die Konsequenzen eines erneut gestörten Nachtschlafes durch positive, entspannende ersetzt.
  • Die kognitive Fokussierung [49] arbeitet mit der Konzentration auf angenehme und beruhigende Gedankenbilder bei nächtlichem Wachliegen.
  • Mit dem Gedankenstop werden nächtliche Grübeleien und negative Gedanken a nhand einer Selbstinstruktion durchbrochen und somit unter die subjektive Kontrolle gebracht [5].
  • Die systematische Desensibilisierung versucht, belastende und schlafverschlechternde Situationen des Tages mit angenehmen und beruhigenden Vorstellungen zu verbinden, die der Patient von Entspannungsübungen her kennt [53
  • Das Verordnen von "Wachbleiben" ist das Konzept der paradoxen Intention [13/35]. Durch die Vermeidung von angestrengten Schlafversuchen und den Abbau von damit verbundenen Ängsten soll ein natürliches Einschlafen erreicht werden.

Die kognitiven Techniken werden meistens nicht als ausschließliche Therapieform eingesetzt, sondern in Kombination mit weiteren Behandlungstechniken. Als eines der wirksamsten nichtmedikamentösen Verfahren hat sich in einer Metaanalyse die kognitive Entspannung erwiesen [40].

Spezialverfahren der Psychotherapie im engeren Sinne

Psychotherapie im engeren Sinne bietet sich insbesondere dann an, wenn die Schlafstörung ein Randsymptom eines komplexeren psychischen Krankheitsbildes ist (z.B. Depression, Angsterkrankung, psychogen-psychoreaktive Insomnie) und ein therapeutisch angehbarer Konflikt die Symptomatik verursacht hat oder erhält. Hinsichtlich einer solchen Indikation liegen jedoch nur wenige ausführliche Darstellungen vor [2/4/57]. Da Insomniepatienten in der Regel ein somatisches Krankheitsmodell ihrer Schlafstörung haben und sich nur ungern davon trennen, müssen sie vorsichtig an eine Psychotherapie herangeführt werden. Zudem stehen diese Patienten einer Psychotherapie nicht selten mißtrauisch gegenüber, da sie anhaltende emotionale Konflikte tagsüber eher verdrängen, bzw. bagatellisieren, was nächtliche Grübeleien und Sorgen zur Folge hat [15].

Die Psychotherapie von Schlafgestörten umfaßt in ihren verschiedenen Ausführungen Therapieverfahren, die störungsspezifisch und nicht störungsspezifisch sein können. Störungsspezifische Verfahren stellen die Therapie eines Zielsymptomes, hier die Insomnie, in den Mittelpunkt der Behandlung. Störungsunspezifische Verfahren sind demgegenüber auf eine Umstrukturierung der Konfliktlösungen und Persönlichkeit ausgerichtet. Da bei psychogenen Insomnien ursachenorientiert behandelt wird, kann es neben der Verbesserung der Insomnie zu einer Änderung von Persönlichkeitseigenschaften in relevanten Bereichen und zu einer Verbesserung der allgemeinen Problemlösefähigkeit kommen.

Folgende im engeren Sinne psychotherapeutische Verfahren werden bei Insomniepatienten eingesetzt:

  • Die Verhaltenstherapie basiert auf lerntheoretischen Prinzipien. Sie hat bei Insomniepatienten das Ziel, die Schlafstörung verursachenden und aufrechterhaltenden Bedingungen zu identifizieren und das gelernte maladaptive Verhalten so zu verändern, daß der Patient adäquate Bewältigungsformen für seine Probleme entwickeln kann [36].
  • Die interpersonelle Psychotherapie [29] verknüpft die Insomnie mit Problemen des Patienten in interpersonellen Beziehungen, die mit der Auslösung und/oder Aufrechterhaltung der Schlafstörung in Zusammenhang stehen. Dabei wird eine kausale Verknüpfung vermieden, so daß die Schlafstörung sowohl Folge als auch Ursache gestörter interpersoneller Beziehungen sein kann.
  • Die tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapie mit dem Schwerpunkt einer aufdeckenden Konfliktverarbeitung ist bei einer entsprechenden Problemlage des Insomniepatienten im Sinne einer ursachenorientierten Therapie einzusetzen. Es gibt äußerst wenige Berichte über diese Therapieform bei Insomniepatienten [25].

Im Vergleich zu den initial genannten Techniken sind Psychotherapien im engeren Sinne nicht nur aufwendiger, ihre Anwendung bedarf auch einer spezifischen Ausbildung des Therapeuten. Dies beschränkt ihre Einsatzmöglichkeit im einzelnen ebenso wie die Beurteilbarkeit der Therapieeffektivität im Generellen. Es verwundert also nicht, daß hierzu nur vereinzelt systematische Studien vorliegen. Hierbei erwies sich die Gesprächspsychotherapie als ebenso effektiv wie Autogenes Training und Biofeedback [8].

Generell scheint zu gelten, daß - bezogen auf das Symptom Insomnie - eine direkte, den Patienten aktiv einbeziehende Behandlung ebenso wie eine Kurzzeittherapie oft wirksamer sind als eine passive langfristige Therapie [4].

Die Kombination mehrerer nichtpharmakologischer Verfahren

Ein einziges psychologisches Therapieverfahren bringt bei präziser Durchführung durchaus keinen schlechteren therapeutischen Erfolg als der kombinierte Einsatz mehrerer Verfahren [32/44]. Dennoch werden vor allem von Schlafspezialisten in multimodalen Therapieansätzen nahezu alle verfügbaren nichtmedikamentösen Therapieverfahren kombiniert [22/26/27/55].

Im allgemeinen werden hier in mehrwöchigen Stufenprogrammen Basisverfahren, kognitive Verfahren und Entspannungstechniken miteinander verschränkt eingesetzt und durch Elemente der Psychotherapie erweitert. Diese Therapieform kann in Gruppen durchgeführt [1/7/26/31] und mit konfliktzentrierten Einzelgesprächen kombiniert werden. Diese Konzepte sind stationär [55], aber auch im ambulanten Bereich [47] erfolgreich umgesetzt worden, verlangen allerdings eine intensive Einarbeitung des Therapeuten und bedürfen eines hohen Zeitaufwandes, der von einer nicht psychotherapeutisch ausgerichteten ärztlichen Praxis nur selten geboten werden kann.

Zur Kombination der nichtpharmakologischen Therapie mit einer Schlafmitteleinnahme

Experten der Schlafmedizin sind sich einig, daß jede medikamentöse Therapie der Insomnie mit einem nichtmedikamentösen Therapieansatz kombiniert werden muß [15]. Dies können Einzelelemente psychologischer Verfahren sein (wie z.B. Scblafbygiene, Stimuluskontrolle, Entspannungsverfahren), die im jeweiIigen Arbeitsfeld des Arztes umsetzbar sind. Demgegenüber wird sehr kontrovers diskutiert, ob ein primär nichtmedikamentöser Therapieansatz mit einer Schlafmitteleinnahme kombiniert werden kann.

Dies erwächst aus grundlegenden Überlegungen zur Psychotherapie und nicht zuletzt auch daraus, daß eine kritiklose Langzeitverschreibung von Schlafmitteln die für die Patienten notwendigen nichtmedikamentösen Therapieansätze erschwert, wenn nicht sogar verhindert. Bei Psychotherapien von Schlafgestörten mit einer aufdeckenden Konfliktbearbeitung wird die Applikation von Schlafmitteln am heftigsten abgelehnt, da angenommen wird, daß schlafanstoßende, sedierende, angst- und depressionslösende Präparate den psychotherapeutischen Zugang erschweren können. Bei der Kombinationsbehandlung besteht zudem die Gefahr, daß die psychologische Behandlung gegenüber der Pharmakotherapie in den Hintergrund tritt [15].

In mehreren Therapiekonzepten wurden dennoch nichtmedikamentöse Verfahren erfolgreich mit einer Schlafmitteleinnahme kombiniert [38/40]. Mit der kontrollierten Bedarfsintervalltherapie [16/17] wird versucht, die Hypnotikatherapie selbst in ein verhaltenstherapeutisches Konzept einzubinden, indem die intermittierende Gabe von Hypnotika mit einer bedarfsgerechten Anwendung der Einzeldosen nach eigener Entscheidung des Patienten kombiniert wird.

Die Tabletteneinnahme wird am Wochenbeginn für maximal drei Nächte geplant, die vor Tagen liegen, an denen der Patient meint, unbedingt leistungsfähig sein zu müssen. Nur in diesen geplanten Nächten darf, muß jedoch nicht das Schlafmittel eingenommen werden. Somit ist die kontrollierte Bedarfsintervalltherapie keinesfalls eine spontane Bedarfstherapie und verhindert, daß das nachts aufkeimende Gefühl, schlecht zu schlafen ohne Kontrolle mit dem Griff zur Tablette konditioniert wird. Diese Art der kontrollierten Hypnotikaeinnahme kann einer Abhängigkeitsentwicklung vorbeugen und folgt Fachempfehlungen zur Intervallpharmakotherapie [6].

Zusammenfassende Empfehlungen
Die Einstellung zur nichtpharmakologischen Therapie von Insomnien ist bei den Experten der Deutschen Gesellschaft f'ür Schlafforschung und Schlafmedizin klar festgelegt:

"Psychologische Verfahren müssen ein Kernelement jeder Insomnietherapie sein" (15)

Dem Erstbehandelnden obliegt die entscheidende Aufgabe, zielsicher die Insomniepatienten auszuwählen, die mit einfachen Methoden vom Allgemeinarzt behandelt werden können, und von solchen mit einem schweren meist chronischen Verlauf zu unterscheiden, die einem erfahrenen Schlafexperten vorzustellen sind.

Dem praktischen Arzt kann in der nichtmedikamentösen Therapie des Insomniepatienten das folgende Procedere empfohlen werden: 

  • Die Diagnostik vor Behandlungsbeginn durchzufahren,
  • den Patienten über Schlaf und Schlafstörungen aufzuklären und zu beraten,
  • schlafhygienische Regeln zu vermitteln,
  • Regeln der Stimuluskontrolle zu besprechen,
  • den Patienten zum Erlernen eines Entspannungsverfahrens zu motivieren und
  • bei Therapieresistenz einen Experten der Schlafmedizin zu konsultieren.

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