Parasomnien und Störungen des Schlaf- Wachrythmus

Einleitung

In den vorhergehenden Folgen dieser Schriftenreihe wurden schwerpunktmäßig die Insomnien und Hypersomnien dargestellt. Das vorliegende Heft konzentriert sich auf einige weitere schlafmedizinische Störungsbilder: die Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen, bei deren Pathogenese chronobiologische Mechanismen eine besondere Rolle spielen, und die Parasomnien, bei denen der Schlafprozeß durch ungewöhnliche körperliche Phänomene oder Verhaltensweisen unterbrochen wird. Das Krankheitsbild kann auch bei diesen Störungen durch Insomnie oder Hypersomnie geprägt sein.

Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus

Bei Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus besteht eine Diskrepanz zwischen der eigenen "inneren Uhr", d.h. den mit dem Schlaf-Wach-Zyklus verbundenen zirkadianen Rhythmen, und dem "normalen" Schlaf-Wach-Rhythmus im Umfeld des Betroffenen. Solche Störungen können von außen induziert und vorübergehender Natur sein, etwa beim Jet-Lag-Syndrom oder bei Schichtarbeit. In anderen Fällen handelt es sich um dauerhafte, oft schon in der Kindheit sich manifestierende Abweichungen. Tabelle 1 gibt einen Überblick über diese Störungen (gemäß der International Classification of Sleep Disorders, ICSD).

Schlafstörung bei Zeitzonenwechsel (Jet-Lag-Syndrom)
Schlafstörung bei Schichtarbeit
Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Muster
Verzögertes Schlafphasensyndrom
Vorverlagertes Schlafphasensyndrom
Schlaf-Wach-Störung bei Abweichung vom 24-Stunden-Rhythmus

Tab.1: Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus nach der International Classification of Sleep Disorders (ICSD; ASDA 1990)

Schlafstörung bei Zeitzonenwechsel (Jet lag)

Diese Störung wird ausgelöst durch rasches Überqueren von mindestens zwei Zeitzonen; sie manifestiert sich in Ein- und Durchschlafstörungen, Schläfrigkeit am Tage und Verminderung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit. Hinzukommen verschiedene körperliche Symptome, beispielsweise gastrointestinale Störungen. Die individuelle Empfindlichkeit variiert stark; bei älteren Menschen ist der "Jet lag" meist stärker ausgeprägt. Die Störung dauert meist wenige Tage an; die Resynchronisation erfordert im Mittel einen Tag für jeweils zwei Stunden Zeitverschiebung.

Die Behandlungsmöglichkeiten sind begrenzt; im Vordergrund stehen präventive Maßnahmen. Schon vor dem Abflug sollte eine tendenzielle Anpassung an die künftigen Schlafzeiten versucht werden. Nach Ankunft am Zielort sollte man sich sofort an den neuen Rhythmus adaptieren; es empfiehlt sich, Tagschlaf (abgesehen von sehr kurzen Nickerchen) konsequent zu vermeiden. Eine starke Zeitgeberwirkung hat Tageslichtexposition, vor allem morgens. Die Resynchronisation wird auch durch körperliche Aktivität beschleunigt. Eine zusätzliche Unterstützung kann pharmakologisch erzielt werden. Vor allem Melatonin hat sich als wirksam erwiesen; in einzelnen Fällen kann auch die Gabe kurzwirksamer Hypnotika sinnvoll sein. Ist der Auslandsaufenthalt nur kurz, so kann man auch versuchen, den bisherigen Rhythmus beizubehalten, falls keine sozialen Verpflichtungen dem entgegenstehen.

Schlafstörung bei Schichtarbeit

Ungewöhnliche Arbeitszeiten können vorübergehend Insomnie und Tagesschläfrigkeit induzieren. Der Tagschlaf nach einer Nachtschicht ist in der Regel kürzer und wird als weniger erholsam erlebt. Während der Nachtarbeit kommt es zu Phasen erhöhter Schläfrigkeit. Die individuelle Verträglichkeit von Wechsel- speziell Nachtschichtarbeit ist sehr unterschiedlich; generell nimmt sie mit dem Alter ab. Nicht selten persistieren Schlafstörungen bei Schichtarbeitern auch nach definitivem Übergang in den Tagdienst; hier können chronifizierende Mechanismen wie bei der psychophysiologischen Insomnie eine Rolle spielen (z.B.schlafhygienisch ungünstige Gewohnheiten, sekundärer Alkohol- bzw. Hypnotikaabusus).

Ist ein Wechsel des Arbeitsplatzes bzw. ein dauerhaftes Umsetzen auf Tagdienst nicht möglich, sind die therapeutischen Möglichkeiten begrenzt. Pharmakologische Interventionen etwa mit Melatonin oder mit Melatonin-Agonisten befinden sich noch im Stadium der Erprobung. Die ungünstigen Auswirkungen von Wechselschichtdienst können gemildert werden durch bestimmte Schemata der Schichtplangestaltung (z.B. nur einzelne bzw. nur wenige Nachtschichten hintereinander; Rotationsrichtung der Schichten in Vorwärtsrichtung, etc.)

Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Muster

Bei dieser Störung treten Schlafen und Wachen als zeitlich desorganisierte Episoden von unregelmäßiger Länge auf. Die Störung kann durch soziale bzw. umgebungsbedingte Faktoren hervorgerufen werden; sie kann aber auch Folge eines diffusen Hirnschadens sein, etwa im Rahmen einer dementiellen Erkrankung. Therapeutisch kann versucht werden, durch Einsatz intensiver sozialer und biologischer Zeitgeber (Licht) schrittweise wieder einen normalen Tag-Nacht-Rhythmus zu etablieren. Pharmakologische Interventionen (z.B. niederpotente Neuroleptika) können vor allem dann sinnvoll sein, wenn es (etwa im Rahmen einer Demenzerkrankung) im Zusammenhang mit dieser Störung zu weiteren Verhaltensauffälligkeiten kommt.

Verzögertes Schlafphasensyndrom

Bei dieser Störung liegt eine regelmäßige Verzögerung der Hauptschlafphase relativ zur üblichen oder erwünschten Schlafperiode vor. Daraus resultieren Einschlafschwierigkeiten am Abend, Schwierigkeiten beim Erwachen zu den üblichen Zeiten am Morgen sowie, aufgrund des kumulierenden Schlafdefizits, ausgeprägte Müdigkeit am Tage. Zugrundeliegt eine verschobene Phasenlage der "inneren Uhr"; es handelt sich um die Extremvariante des "Abendtyps" ("Nachteulen"). Am Wochenende oder im Urlaub fallen diese Personen meist sofort in ihren eigenen Rhythmus zurück; sie gehen in den frühen Morgenstunden ins Bett und schlafen oft bis in den Nachmittag.

Die Störung manifestiert sich oft schon in Kindheit und Jugend; typischerweise berichten die Patienten, daß sie häufig zur Schule zu spät kamen und vormittags dem Unterricht nicht folgen konnten. Zugrundeliegt eine Phasenverschiebung verschiedener zirkadianer Rhythmen, unter anderem der Körpertemperatur und der Melatonin-Sekretion.

Viele dieser Menschen haben sich beruflich und privat "Nischen" gesucht, in denen sie mit ihrem verschobenen Rhythmus nicht mit der Umwelt in Kollision geraten; in diesen Fällen sind nicht die Kriterien für eine "Störung" erfüllt (hier wird in besonderem Maße die soziale Komponente mancher Krankheitsbegriffe deutlich). Falls keine solche Nische gefunden wird, besteht oft ein erheblicher Leidensdruck; die Fähigkeit, während der (Arbeits-) Woche mit wenig Schlaf auszukommen, und am Wochenende durch langes Ausschlafen zu kompensieren, nimmt mit dem Alter ab.

Zu den ältesten Behandlungsmethoden dieser Störung gehört die "Chronotherapie": ein progressives Hinauszögern des Zubettgehens um drei Stunden pro Tag, bis eine adäquate Schlafzeit erreicht ist, und anschließendes konsequentes Beibehalten der Bettzeit. Die Wirksamkeit ist in der Regel nur vorübergehend, ebenso wie die der Lichtexposition (mindestens eine Stunde lang über 2500 Lux in den frühen Morgenstunden). In der Erforschung befinden sich derzeit medikamentöse Behandlungsstrategien (Gabe von Melatonin, Melatonin-Agonisten oder Vitamin B12 in hohen Dosen).

Vorverlagertes Schlafphasensyndrom

Hier liegt eine gegensinnige Störung der "inneren Uhr" vor: die Patienten werden schon in den frühen Abendstunden müde und erwachen bereits am frühen Morgen. Dieses Syndrom ist deutlich seltener als das vorgehend beschriebene. Differentialdiagnostisch ist es abzugrenzen von der Tendenz vor allem älterer Menschen, aus Mangel an sozialen Aktivitäten am Abend früh ins Bett zu gehen. Behandlungsversuche können auch hier mittels Schlafphasenverschiebung im Sinne der Chronotherapie gemacht werden; in diesen Fällen sollen die Patienten jeden Tag 3 Stunden früher ins Bett gehen, bis eine angemessene Einschlafzeit erreicht ist. Auch die Lichtexposition kann wirksam sein; im Gegensatz zum verzögerten Schlafphasen-Syndrom ist hier eine abendliche Lichtgabe wirksam.

Schlaf-Wach-Störung bei Abweichung vom 24-Stunden-Rhythmus

Diese Patienten haben einen "freilaufenden" Schlaf-Wach-Rhythmus; ihr Rhythmus hat in der Regel eine Phasenlänge, die länger ist als 24 Stunden (meist 25 bis 27 Stunden). Die Störung beruht auf einem abnormen zirkadianen Schrittmacher oder einem gestörten "Mitnahmemechanismus"; in vielen Fällen liegt hier Blindheit zugrunde und damit das Entfallen des Hell-Dunkel-Wechsel als potenten äußeren Zeitgebers. Therapeutisch kann versucht werden, die sozialen Zeitgeber zu intensivieren sowie eine strikte Tageseinteilung zu erreichen.

Parasomnien

Aufwachstörungen (Arousal-Störungen)

  • Schlaftrunkenheit
  • Schlafwandeln
  • Pavor nocturnus

Störungen des Schlaf-Wach-Übergangs

  • Schlafstörungen durch rhythmische Bewegung
  • Einschlafzuckungen
  • Sprechen im Schlaf
  • Nächtliche Wadenkrämpfe '

REM-Schlaf-assoziierte Parasomnien

  • Alpträume
  • Schlaflähmung
  • Beeinträchtigung der Erektionen im Schlaf
  • Schmerzhafte Erektionen im Schlaf
  • REM-Schlaf-abhängige Asystolie (Sinus-Arrest)
  • Verhaltensstörung im REM-Schlaf

Andere Parasomnien

  • Bruxismus
  • Enuresis nocturna
  • Schlafbezogenes abnormes Schlucksyndrom
  • Nächtliche paroxysmale Dystonie
  • Syndrom des ungeklärten plötzlichen nächtlichen Todes
  • Primäres Schnarchen
  • Kindliche Schlafapnoe
  • Angeborenes zentrales Hypoventilationssyndrom
  • Plötzlicher Kindstod
  • Gutartiger Schlafmyoklonus beim Neugeborenen

Tab.2: Parasomnien nach der International Classification of Sleep Disorders (ICSD; ASDA 1990)

Bei Parasomnien wird der Schlafprozeß durch plötzliche Vorgänge oder Ereignisse unterbrochen. Sie sind Ausdruck einer Aktivierung des Zentralnervensystems. Nach der ICSD-Klassifikation (Tab.2) werden sie in vier Gruppen eingeteilt: Aufwachstörungen (Arousal-Störungen), Störungen des Schlaf-Wach-Überganges, REM-Schlaf-assoziierte Parasomnien und "andere Parasomnien".Aufwachstörungen (Arousal-Störungen) sind Ausdruck partiellen Erwachens aus dem Schlaf; sie beruhen auf einer Störung normaler Aufwach- bzw. Arousal-Mechanismen. Gemeinsames Merkmal ist das Auftreten aus dem Tiefschlaf heraus; die Erscheinungen sind also nicht mit Traumaktivität assoziiert, wie es die Phänomenologie der Störungen nahelegen könnte. Dementsprechend finden sie sich auch gehäuft im ersten Drittel der Nacht, da sich der Tiefschlaf in dieser Zeit konzentriert. Störungen des Schlaf-Wach-Übergangs treten hauptsächlich während des Überganges vom Wachzustand in den Schlaf oder beim Wechsel von einem Schlafstadium zum anderen auf. Den REM-Schlaf-assoziierten Parasomnien ist die exklusive Bindung an den REM-Schlaf gemeinsam.

Die aktuelle offizielle Klassifikation der Schlafstörungen subsumiert eine große Zahl von zum Teil seltenen oder spezielleren Störungen unter die Parasomnien. Die folgende Darstellung orientiert sich an dieser Klassifikation, es werden jedoch Schwerpunkte gesetzt. Die häufigeren und klinisch besonders relevanten Störungsbilder werden ausführlicher dargestellt; die übrigen Parasomnien werden nur kurz definiert; für weitere Details und insbesondere Behandlungsvorschläge wird auf die einschlägige, im Anschluß aufgeführte Literatur verwiesen.

Aufwachstörungen (Arousal-Störungen)

Schlaftrunkenheit

Schlaftrunkenheit ("confusional arousal") bezeichnet einen Zustand der Verwirrtheit während und nach dem Erwachen aus dem Schlaf. Die Dauer dieses Zustandes kann stark variieren, von einigen Minuten bis zu mehreren Stunden. Solche Zustände kommen hauptsächlich während der ersten Schlafstunden vor und werden durch Wecken provoziert; sie treten aus dem Tiefschlaf heraus auf. Bei Kindern sind sie relativ häufig, mit zunehmendem Alter geht die Häufigkeit zurück. Die zugrundeliegenden (patho-)physiologischen Prozesse sind ähnlich wie beim nachstehend beschriebenen Schlafwandeln; es gelten auch entsprechende Behandlungsempfehlungen.

Schlafwandeln (Somnambulismus)

Als Schlafwandeln bezeichnet man komplexe Verhaltensmuster, die aus dem Tiefschlaf heraus auftreten (also nicht mit Träumen zusammenhängen) und zum Aufstehen und Herumgehen führen. Die Patienten sind während der Episode nur schwer erweckbar; nach dem Aufwachen besteht eine vollständige Amnesie bezüglich der ausgeführten Handlungen. Typischerweise tritt das Schlafwandeln im ersten Drittel der Nacht auf.

Am häufigsten ist die Störung bei Kindern zwischen 4 und 8 Jahren; nach der Pubertät remittiert das Schlafwandeln meist spontan. In manchen Fällen persistiert es bis ins Erwachsenenalter; Schätzungen zufolge tritt die Störung bei etwa 2,5% der Erwachsenen gelegentlich auf. Ersterkrankungen im Erwachsenenalter sind äußerst rar.

Therapie: Schlafwandeln in der Kindheit ist in der Regel harmlos und hört spätestens mit der Pubertät auf. Eine spezifische Therapie ist meist nicht erforderlich; allerdings sollten Vorkehrungen getroffen werden, die die Sicherheit des Kindes gewährleisten (Sicherung von Türen und Fenstern, Entfernen zerbrechlicher Gegenstände aus dem Schlafraum); entgegen landläufiger Meinung sind Schlafwandler durchaus verletzungsgefährdet. In ausgeprägten Fällen können Hypnose oder verhaltenstherapeutische Interventionen helfen. Wichtig ist auch die Beachtung allgemeiner schlafhygienischer Regeln, vor allem die Vermeidung von Schlafentzug. Bei persistierendem Schlafwandeln im Erwachsenenalter kann ein Versuch mit verschiedenen Medikamentengruppen gemacht werden (Benzodiazepine, Antidepressiva, Antikonvulsiva). Schlafwandelnde Erwachsen sind häufig auch darüber hinaus psychisch auffällig; hier können psychotherapeutische Maßnahmen indiziert sein.

Pavor nocturnus

Auch der Pavor nocturnus ist eine ganz überwiegend bei Kindern auftretende Störung. Ein plötzliches Erwachen aus dem Tiefschlaf (meist im ersten Nachtdrittel) mit einem lauten Schrei wird begleitet von vegetativen Zeichen und Verhaltensmustern, die intensive Furcht anzeigen (Tachykardie, Tachypnoe, Schwitzen, Mydriasis, Muskelverspannungen). Wie beim Schlafwandeln kann es auch hier zu Verletzungen durch Umherschlagen kommen. Schlafwandeln und Pavor nocturnus können auch gemeinsam auftreten; auch beim Pavor nocturnus besteht Amnesie am nächsten Tag.

Therapeutisch steht die Beruhigung der Eltern durch Aufklärung über die harmlose und vorübergehende Natur der Störung im Vordergrund. Die Umgebung des Bettes sollte sicher sein, Schlafentzug als fördernder Faktor sollte vermieden werden. In hartnäckigen Fällen wurden Therapieerfolge mit Hypnose beschrieben; als ultima ratio können Benzodiazepine oder trizyklische Antidepressiva eingesetzt werden.

Störungen des Schlaf-Wach-Überganges

Schlafstörung durch rhythmische Bewegung (Jactatio capitis nocturna)

Bei dieser Störung zeigen Kopf und Hals stereotype, wiederholte Bewegungen, die typischerweise unmittelbar vor dem Einschlafen einsetzen und während der ersten Minuten flachen Schlafes anhalten. Die Störung tritt meist im ersten Lebensjahr auf und remittiert in der Regel spontan spätestens im 4.Lebensjahr. Sind die Bewegungen sehr heftig, können Verletzungen auftreten; schwere Kopftraumata sind jedoch eher selten. Differentialdiagnostisch müssen vor allem komplex-partiale frontale Epilepsien und die paroxysmale nächtliche Dystonie ausgeschlossen werden.

Therapie: Bei dieser Störung ist die Absicherung der Umgebung die wichtigste Therapiemaßnahme; zur Vermeidung von Kopfverletzungen kann auch ein spezieller Helm getragen werden. In Einzelfällen wurden Erfolge durch Verhaltenstherapie erzielt; Benzodiazepine und trizyklische Antidepressiva wurden erfolgreich eingesetzt.

Einschlafzuckungen

Solche plötzlichen, kurzen Kontraktionen großer Muskelgruppen treten gelegentlich bei der Mehrzahl (60-70%) aller Menschen auf und sind harmlos. Nur bei ungewöhnlicher Ausprägung oder Häufigkeit kann dadurch das Einschlafen regelmäßig erschwert werden und die Störung damit Krankheitscharakter gewinnen; nur in solchen Fällen ist ein Therapieversuch mit Hypnotika gerechtfertigt.

Sprechen im Schlaf (Somniloquie)

Sprachliche Äußerungen während des Schlafes können von undifferenzierten Lauten bis zu differenzierter, für den Außenstehenden verständlicher Sprachproduktion reichen. Das Sprechen wird nicht bewußt wahrgenommen und kann somit vom Schläfer nicht kontrolliert werden. Begünstigende Faktoren sind psychische Streßsituationen, Fieber und Alkoholeinfluß. Oft ist die Somniloquie mit anderen Parasomnien verbunden (Schlafwandeln, Schlaftrunkenheit). Eine spezifische Behandlung ist in der Regel nicht erforderlich; prophylaktisch wirkt das Vermeiden der erwähnten begünstigenden Situationen. In sehr ausgeprägten Fällen können therapeutische Maßnahmen angewendet werden, wie sie auch bei der Behandlung des Schlafwandelns zur Anwendung kommen.

Nächtliche Wadenkrämpfe

Hierbei handelt es sich um schmerzhafte Verspannungen von Wade und Fuß während des Schlafes, die wenige Sekunden, aber auch mehrere Minuten andauern können und zum Aufwachen führen. Der Krampf kann meist beendet werden durch Massieren, Dehnung der Muskulatur oder Wärmeapplikation. Ein häufigeres Auftreten solcher Krämpfe kann zu erheblicher Störung der Schlafkontinuität und damit zu Müdigkeit am folgenden Tage führen. Prädisponierend bzw. auslösend sind viele internistische oder neurologische Erkrankungen, bestimmte Medikamente, jedoch auch normale Umstände wie körperliche Anstrengungen oder Schwangerschaft.

Therapeutisch hat sich die Gabe von Magnesiumpräparaten bewährt. Erfahrungen liegen auch vor mit Chinin sowie Verapamil und Theophyllin in Kombination mit Chinin.

REM-Schlaf-assoziierte Parasomnien

Alpträume

Von nächtlichen Alpträumen wird jeder Mensch gelegentlich betroffen; der Übergang von "normalen" zu "krankheitswertigen" Alpträumen ist dementsprechen fließend. Alpträume bei Kindern sistieren meist spontan; chronische Verläufe gibt es eher bei Erwachsenen. Von allen Parasomnien zeigen Alpträume die engsten Zusammenhänge mit akuten oder chronischen psychischen Belastungen; Erwachsene mit Alpträumen sind meist auch darüber hinaus psychisch auffällig. Nicht selten sind Alpträume auch Begleiterscheinungen psychischer Erkrankungen, beispielweise im Rahmen einer posttraumatischen Belastungsstörung. Alpträume können auch pharmakologisch induziert sein, etwa beim Alkohol- oder Benzodiazepinentzug oder nach raschem Absetzen bestimmter Antidepressiva.

Bei der Behandlung stehen psychotherapeutische Maßnahmen im Vordergrund. Als vorübergehende Unterstützung können auch Medikamente, die den REM-Schlaf unterdrücken, hilfreich sein; hier kommen in erster Linie bestimmte trizyklische Antidepressiva in Betracht.

Schlaflähmung

Die Schlaflähmung besteht in einer schlaffen Parese der gesamten quergestreiften Muskulatur mit Ausnahme der Augen- und Atemmuskulatur. Sie tritt entweder beim Einschlafen ("hypnagog") oder beim Erwachen ("hypnopomp") auf, dauert maximal wenige Minuten und wird von der Betroffenen als sehr beängstigend erlebt. Die Schlaflähmung ist ein häufiges Symptom bei der Narkolepsie; doch tritt sie auch isoliert mit familiärer Häufung auf. Das therapeutische Vorgehen orientiert sich an den Methoden, wie sie auch bei der Narkolepsiebehandlung angewendet werden.

Beeinträchtigung der Erektionen im Schlaf

Während der REM-Phasen kommt es regelmäßig zu Erektionen; bei bestimmten (organisch bedingten) Formen erektiler Dysfunktion sind diese gestört, was als (differential-) diagnostisches Merkmal herangezogen werden kann.

Schmerzhafte Erektionen im Schlaf

Bei dieser Störung kommt es zum Erwachen durch schmerzhafte Spontanerektionen im Schlaf. Therapeutisch können Medikamente eingesetzt werden, die den REM-Schlaf supprimieren.

REM-Schlaf-abhängige Asystolie (Sinus-Arrest)

Hierbei handelt es sich um eine Herzrhythmusstörung, die durch Herzstillstand während des REM-Schlafes bei ansonsten gesunden Menschen gekennzeichnet ist.

Verhaltensstörung im REM-Schlaf

Dieses Erkrankung (die auch als Schenck-Syndrom bezeichnet wird) beruht auf einem Wegfall der normalerweise während der REM-Phasen bestehenden schlaffen Lähmung der Willkürmuskulatur. Dadurch kommt es zum "Ausagieren" der Träume: die Patienten führen ruckartige, oft heftige Bewegungen aus, die ein fremd- oder selbstgefährdendes Ausmaß erreichen können. Phänomenologisch besteht insofern ein Unterschied zu den eher langsamen Bewegungen des Schlafwandlers. Nur eine Schlafpolygraphie erlaubt die Zuordnung der Bewegungen zu REM-Schlaf (im Gegensatz zum Schlafwandeln, das aus dem Tiefschlaf heraus erfolgt) und somit eine definitive Diagnosestellung; differentialdiagnostisch muß auch an nächtliche Anfallsleiden und Pavor nocturnus gedacht werden. Der Verhaltensstörung im REM-Schlaf liegen oft neurologische Erkrankungen zugrunde. Erfolgreiche Behandlungen wurden mit Clonazepam und trizyklischen Antidepressiva durchgeführt.

Andere Parasomnien

Bruxismus

Beim Bruxismus kommt es stereotyp zum Zähneknirschen oder Zusammenbeißen der Zähne; dadurch werden die Zähne übermäßig abgenutzt, es kann zu Schmerzen und Ermüdung der Kiefermuskulatur und in der Folge zu Kopfschmerzen kommen. Die Schlafkontinuität und die Erholsamkeit des Schlafes können beeinträchtigt sein. Gelegentlich ist der Bruxismus mit anderen Schlafstörungen oder neurologischen Erkrankungen assoziiert. Behandlungs-möglichkeiten bestehen in zahnärztlich/kieferorthopädischen Maßnahmen (Operation von occlusalen Fehlstellungen, Aufbißschienen). Behandlungserfolge wurden auch mit Gammahydroxybuttersäure erzielt; kurzfristig kann auch ein Versuch mit Benzodiazepinen gemacht werden. Biofeedback hat eine vorübergehende Wirkung; elektrische Stimulationsmethoden befinden sich noch in der Erprobung.

Enuresis nocturna

Die Enuresis nocturna (Bettnässen) beruht auf einer mangelhaften Kontrolle der Blasenentleerung; es kommt zu wiederholten unwillkürlichen Miktionen während des Schlafes. Bei Kindern ist die Störung häufig, etwa 15% aller 7jährigen nässen pro Woche einmal ein. Die Störung sistiert in der Regel mit der Pubertät. Es kann jedoch auch zum Wiederauftreten der Enuresis in späteren Lebensjahren kommen (sogenannte sekundäre Enuresis). Die Pathogenese ist vermutlich multifaktoriell, ein einheitliches Modell gibt es nicht. Zweifellos spielen psychische Faktoren eine erhebliche Rolle. Abzugrenzen ist die "symptomatische" Enuresis, bei der identifizierbare organische Ursachen vorliegen. In der Behandlung hat sich das verhaltenstherapeutische Konzept der "Klingelmatratze" bewährt; eine nässeempflindliche Matratze löst beim Einnässen ein Wecksignal aus. Auch andere verhaltenstherapeutische und darüber hinausgehende psychotherapeutische Methoden werden angewendet. Medikamentös kann eine kurzfristige Gabe des trizyklischen Antidepressivums Imipramin erfolgreich sein.

Schlafbezogenes abnormes Schlucksyndrom

Es handelt sich um eine Störung, bei der unangemessenes Schlucken des Speichels zum Verschlucken, Husten, Erstickungsgefühlen, kurzen Weckreaktionen oder Erwachen aus dem Schlaf führt. Die Störung ist selten und tritt im mittleren bis höheren Lebensalter auf. Differentialdiagnostisch ist unter anderem an ein Schlafapnoe-Syndrom oder neuromuskuläre Erkrankungen zu denken. Therapeutisch kann Kopfhochlagerung hilfreich sein; zentral-dämpfende Medikamente können eher zu einer Verschlimmerung führen.

Nächtliche paroxysmale Dystonie

Die meist in der Kindheit beginnende Störung besteht in stereotyp wiederholten dystonen oder dyskinetischen Episoden während des NonREM-Schlafes; beteiligt sind meist Kopf, Rumpf und alle Gliedmaßen, nicht selten treten auch Vokalisationen auf. Oft führt die Episode zum Aufwachen mit in der Regel baldigem Wiedereinschlafen. Häufen sich die Episoden, so kann eine signifikante Beeinträchtigung der Schlafkontinuität sowie eine deutliche Tagesmüdigkeit die Folge sein. Ein Teil der Patienten leidet auch tagsüber an plötzlich auftretenden Bewegungsstörungen. Differentialdiagnostisch auszuschließen sind Frontallappenanfälle, die REM-Schlaf-Verhaltensstörung oder der Pavor nocturnus. Therapeutisch ist ein Versuch mit Carbamazepin indiziert, falls die Schlafstörung oder die resultierende Tagesmüdigkeit sehr ausgeprägt ist.

Syndrom des ungeklärten plötzlichen nächtlichen Todes

Plötzlicher, ätiologisch unklarer nächtlicher Tod gesunder Erwachsener aus südostasiatischen Volksgruppen.

Primäres Schnarchen

Beim primären Schnarchen treten laute Atemgeräusche der oberen Atemwege im Schlaf auf. Die Störung ist gesundheitlich harmlos, falls keine Apnoe- oder Hypoventilationsphasen mit entsprechenden Sauerstoffentsättigungen erkennbar sind. Wegen der oft erheblichen Geräuschbelästigung der Umwelt und der entsprechenden "sozialen" Konsequenzen kann dennoch ein gewisser Leidensdruck bestehen. Erste und wichtigste Schritte in der Behandlung sind Gewichtsreduktion und Alkoholkarenz; darüber hinaus gibt es verschiedene prothetische sowie auch operative Behandlungsverfahren.

Kindliche Schlafapnoe

Zentrale oder obstruktive Apnoe-Phasen während des Schlafes bei Kindern.

Angeborenes zentrales Hypoventilationssyndrom

Bei diesem Syndrom, das in Anlehnung an eine bekannte Sage auch als "Undines Fluch" bezeichnet wird, besteht eine Hypoventilation, die im Schlaf ausgeprägter ist als im Wachzustand und weder mit einer primären pulmonalen Erkrankung noch mit einer Schwäche der Atemmuskulatur erklärt werden kann; sie beruht auf einem Versagen der automatischen Atemregulation. Die Störung tritt in der Regel schon mit der Geburt auf.

Plötzlicher Kindstod ("Krippentod")

Unerwarteter plötzlicher Tod eines Säuglings ohne erkennbare Ursache, zu etwa 80% im Schlaf. Die Pathogenese ist weiterhin umstritten, insbesondere ist unklar, ob die primäre Ursache kardialer oder respiratorischer Natur ist. Es konnten eine Reihe von Risikofaktoren identifiziert werden; zur Risikoabschätzung werden auch in zunehmenden Maße schlafpolygraphische Untersuchungen durchgeführt. Bei der Prävention spielt die häusliche Überwachung vitaler Parameter im Schlaf ("Heimmonitoring") eine zunehmende Rolle.

Gutartiger Schlafmyoklonus beim Neugeborenen

Asynchrone Zuckungen von Gliedern und Rumpf während des ruhigen Schlafes von Neugeborenen. Die Störung ist harmlos, es sind keine Komplikationen bekannt; sie sistiert spontan in der Regel nach einigen Monaten.

Literatur

  1. American Sleep Disorders Association (ASDA): The international classification of sleep disorders. Diagnostic and coding manual. Rochester, 1990
  2. Berger M (Hrsg) (1992): Handbuch des normalen und gestörten Schlafs. Berlin, Heidelberg, New York: Springer
  3. Dreßing H, Riemann D (1994): Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen. Stuttgart, Jena: Gustav Fischer
  4. Schramm E, Riemann D (Hrsg) (1995): Internationale Klassifikation der Schlafstörungen, ICSD. Weinheim: Psychologie Verlags Union
  5. Sturm A, Clarenbach P (1997): Checkliste Schlafstörungen. Stuttgart: Thieme
  6. Thorpy MJ (ed) (1990): Handbook of sleep disorders. New York: Dekker

Autor

Priv.-Doz.Dr.med.Dipl.-Psych.Michael H.Wiegand Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Technischen Universität München Ismaninger Straße 22, 81675 München Tel. 089/4140-4248, Fax 089/4140-4245 E-mail mhwiegand@lrz.tu-muenchen.de