Differentialdiagnostik der Insomnie

Einleitung

Der Leser dieses Beitrages sollte sich bewußt sein, daß eine anhaltende Störung des Einschlafens und/oder des Durchschlafens, unerholsamer nächtlicher Schlaf und Müdigkeit am Tage die Schlüsselsymptome eines schwerwiegenden Krankheitsbildes darstellen können. Es ist die Insomnie, also Schlaflosigkeit, an deren Symptomen nach den Ergebnissen von Repräsentativerhebungen ein Viertel der Bevölkerung in Deutschland zumindest gelegentlich und 10% der Deutschen häufig oder ständig leiden [49].

Experten der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin weisen immer wieder darauf hin, daß vor allem chronische Schlafstörungen unter Umständen zu erheblichen Einbußen der Tagesbefindlichkeit und der Leistungsfähigkeit, zu verminderter sozialer Kompetenz und sogar zu vermehrten Unfällen in Haushalt und Beruf führen können [39]. Die Betroffenen mit einer manifesten Insomnie sind daher unbedingt behandlungsbedürftig, denn die Schlafstörungen stellen keinesfalls eine Bagatellbeschwerde dar.

Diagnose der Insomnie

Diagnosekriterien der WHO für Insomnie

  1. Der Patient klagt über Einschlafstörungen oder eine schlechte Schlafqualität.
  2. Die Schlafstörungen treten wenigstens 3 mal pro Woche und mindestens einen Monat lang auf.
  3. Es besteht ein überwiegendes Beschäftgtsein des Patienten mit der Schlafstörung nachts und während des Tages eine übertriebene Sorge über deren negative Konsequenzen.
  4. Die unbefriedigende Schlafdauer und/oder Schlafqualität verursacht entweder einen deutlichen Leidensdruck oder wirkt sich störend auf die soziale und berufliche Leistungsfähigkeit aus.
Einschlaf- und Durchschlafstörungen kommen durch alltägliche Belastungssituationen auch bei Gesunden vor. Entscheidend für den Arzt ist es daher, schwer erkrankte und damit behandlungsbedürftige Insomniepatienten zu identifizieren.Arzt und Patient erkennen eine behandlungsbedürftige Insomnie daran, daß die Beschwerden die vier Diagnosekriterien für Insomnie der Weltgesundheitsorganisation WHO erfüllen [57]: 

Ursachenvielfalt von Ein- und Durchschlafstörungen

Im Falle einer manifesten Insomnie ist es für die Betroffenen und ihre Therapeuten problematisch, daß Schlafstörungen sowohl das Zeichen eines psychlatrischen oder organischen Krankheitsbildes sein können, die Insomnie aber auch als eigenständige, zumeist chronifizierte Krankheit auftreten kann.

Die verschiedenen Insomnieformen reagieren sehr unterschiedlich auf therapeutische Interventionen. Diese sind vor allem dann erfolgreich, wenn sie ursachenspezifisch ansetzen, dem Arzt also die Ursache der Insomnie bekannt ist. Statistiken aus schlafmedizinischen Zentren in Deutschland und den USA zeigen übereinstimmend wie vielseitig die Therapieansätze des Arztes sein müssen. So waren Schlafstörungen der Patienten in Spezialabteilungen für Schlafmedizin in etwa der Hälfte der Fälle psychisch/psychiatrisch begründbar und hatten in den übrigen Fällen unterschiedlichste organische Ursachen [8/9/1 8/24].

So wurden im einzelnen die folgenden Ursachen von chronischen Ein- und Durchschlafstörungen in spezialisierten Zentren der Schlafmedizin festgestellt:

 

 

Ursachen von chronischen Ein- und Durchschlafstörungen

Ursache

Auftreten
  • psychiatrisch bedingte Schlafstörung

3-36%

  • primär-psychophysiologische Schlafstörung

15-24%

  • Schlafstörung bei ruhelosen Beinen, periodischen Beinbewegungen oder Atmungsregulationsstörungen

18-25 %

  • substanzinduzierte Schlafstörung (z.B. Alkohol, Medikamente)

7-12%

  • andere organisch bedingte Schlafstörüngen

4-11%

  • Schlafstörungen anderer Ursache

7-15%

 

 

Grundregel der Diagnostik und Therapie der Insomnie

Die sehr unterschiedlichen Ursachen der Insomnie müssen im Umgang mit dem Insomniepatienten berücksichtigt werden.

Daher gilt es, die folgende Grundregel bei der Behandlung von Patienten mit Ein- und/oder Durchschlafstörungen zu berücksichtigen:

 

Eine sorgsame Differentialdiagnostik ist elementarer Baustein der lnsomnietherapie.

 

Aus der Verteilung der Ursachen chronischer Ein- und Durchschlafstörungen lassen sich außerdem 2 Verhaltensmaßregeln für die Diagnostik bei Insomniepatienten ableiten [18]:
 

Verhaltensmaßregeln zur Diagnostik der lnsomnie

  1. Es müssen gezielt technische Methoden zur Diagnostik organischer Ursachen eingesetzt werden, um versteckte körperliche Ursachen einer Insomnie zu erfassen (z.B. Laboruntersuchungen, Röntgen, ggf auch eine Polysomnographie in einem Schlaflabor).
  2. Die Patienten müssen auch unter psychiatrisch-psychologischen Gesichtspunkten exploriert werden, um keine psychiatrische Erkrankung als Ursache der Insomnie zu übersehen.
  3. Dies bedeutet, daß der Arzt die Leitsymptome psychiatrischer Erkrankungen kennen muß.

 

 

Empfehlungen zur Patientenexploration

Für den niedergelassenen Arzt ist eine differenzierte Diagnostik bei Schlafgestörten nicht leicht umzusetzen. In der Regel beschäftigen sich Ärzte mit der Insomnie in der Gestalt eines Patienten, der wegen Schwierigkeiten beim Einschlafen, häufigem, kurzem nächtlichem Erwachen, längerdauerndem Wachliegen oder mangelnder Erfrischung durch den Schlaf behandelt werden möchte. Die Symptomschilderung vermittelt dann oft den Eindruck, daß es sich bei dieser Störung um ein leicht beschreibbares, verständliches und keinem Tabu unterliegenden Phänomen handelt [35]. Allzuleicht verführen vom Patienten massiv vorgetragene Beschwerden den Arzt dazu, sofort eine, zu Beginn sogar fast immer erfolgreiche, rein symptomatische Therapie mit einem Schlafmittel einzuleiten. Die Fokussierung auf die Schlafstörung verdeckt dabei dahinterliegende Störungen, besonders wenn sie psychogener Natur sind. Auf Dauer führen dann fehlgeschlagene symptomatische oder unterlassene ursachenspezifische Behandlungsversuche zu einer Chronifizierung des Schlafproblems oder zu einem Schlafmittelmißbrauch.

Zu Beginn der Behandlung sollte der Arzt daher den Patienten aktiv in den diagnostischen Prozeß einbinden. Dies gelingt dann am besten, wenn er zwei Empfehlungen für die Exploration von Insomniepatienten berücksichtigt [18]:

  • Der Patient muß sich mit seinen Beschwerden ernst genommen fühlen, auch wenn er scheinbar nur oberflächlich über Schlafstörungen klagt. Er muß Gelegenheit haben, Vertrauen zu fassen. Patienten bestehen oft darauf, daß ihre Beschwerden körperlichen Ursprungs und psychische Probleme allenfalls die Folge des schlechten Schlafes und nicht deren Ursache sind. Daher ist zu empfehlen, auch bei offensichtlichen psychischen Hintergründen der Schlafstörung zunächst ein Gespräch auf Symptomebene zu führen und sich sehr behutsam den möglichen Hintergründen zu nähern.
  • Vor allem Patienten mit chronischen Schlafproblemen müssen für einen längeren Weg der Diagnostik und Therapie gewonnen werden. Man arbeitet daher am besten mit dem verhaltenstherapeutischen Verfahren, den Patienten als "persönlichen Wissenschaftler", als Experten in eigener Sache anzuwerben [19/20]. Der Schlafgestörte wird dabei als Klient auf gleicher Ebene gesehen. Er beobachtet selbst, welche Ereignisse, Verbaltensweisen oder psychischen Zustände mit gutem oder schlechtem Schlaf korrelleren und welche Therapieform ihm am besten hilft. Er kann dazu ein Schlaftagebuch führen. Darin notiert er besondere Ereignisse und seine Befindlichkeit im Tagesablauf sowie die Dauer und Qualität seines Schlafes. Primär beschäftigt man sich dann mit Schwankungen innerhalb der Schlafbeschwerden. Über einige Wochen findet der Patient häufig selbst heraus, ob bestimmte Tagesereignisse oder deren Bedeutung für ihn oder ob körperliche Symptome Einfluß auf seinen Schlaf haben.

Merkhilfe zur Exploration von Insomniepatienten

Die Mitarbeit des Patienten enthebt den Arzt nicht von seiner Aufgabe, gezielt und systematisch die wesentlichen Ursachen einer Insomnie zu erfragen. Hilfreich ist für den frei praktizierenden Arzt im Erstgespräch die Einteilung der Insomnien in fünf mögliche Ursachen, die fünf "P's" [11/18]:

  • physikalisch
    • als Folge eines organischen Faktors, wie z.B. Schlafapnoesyndrom, Syndrom der ruhelosen Beine, periodische Bewegungen der Gliedmaßen, Herz-, Lungen-, oder Stoffwechselerkrankungen, Hormonumstellung, Schmerzsyndrom, Juckreiz, Fieber, Tumor, Infektion
    • durch störende Außeneinflüsse, wie z.B. Lärm, Temperatur, Licht
  • physiologisch
    • durch eine gestörte Schlafhygiene, wie z.B. zu lange Bettliegezeiten, langen Tagesschlaf, anregende Abendgestaltung
    • durch häufig wechselnde Schlafzeiten, wie z.B. Schichtarbeit, unregelmäßige Lebensweise, Famillenanforderungen, reisebedingter Wechsel von Zeitzonen
  • psychologisch
    • infolge einer belastenden Lebensvorgeschichte aufgetreten bei z.B. Krankheit, Partnerkonflikt, Familienärger, Berufsproblemen, Verlust eines Bezugspartners durch eine aktuelle seelische Problematik bei z.B. den oben genannten Ursachen
    • im Zusammenhang mit Streß
    • aufgrund persönlichkeitsbedingtem Nichtabschaltenkönnen
  • psychiatrisch
    • bei manifester psychiatrischer Erkrankung, wie z.B. Depression, Manie, Schizophrenie, Angsterkrankung, Eßstörung, Demenz
    • durch latente Einflüsse der oben genannten Erkrankungen
  • pharmakologisch
    • bei Einnahme schlafstörender Medikamente, wie z.B. Antihypertensiva, Appetitzügler, Atemwegstberapeutika, Kortikolde, Diuretzka, Nootropika, aktivierende Psychopharmaka, Zytostatika
    • durch Genußmittelfehlverhalten, wie z.B. abendlicher Genuß von Kaffee oder Cola
    • durch eine Schlafmittelabhängigkeit mit Wirkungsverlust des Präparates
    • durch Alkohol-, Nikotin- oder Drogenmißbrauch

Checkliste zur Symptom- und Anamneseerhebung

Die Kenntnis der Ursachen einer Insomnie ermöglicht eine gezielte Auswahl ursachenspeziflscher und symptomatischer Therapiemaßnahmen erst dann, wenn auch der Phänotyp der Schlafstörung, der Schweregrad der Beschwerden, der Verlauf der Erkrankung und die Vorbehandlung des Patienten bekannt sind. All diese Aspekte sind im Gespräch mit dem Patienten erfahrungsgemäß nur schwer zu berücksichtigen. Studien konnten zeigen, daß freie klinische Interviews nicht selten wichtige Symptome unterschätzen bzw. übersehen, wenn diese nicht direkt zur Verifikation der im ersten Eindruck getroffenen diagnostischen Zuordnung beitragen [44/54].

Für Nichtspezialisten der Schlafmedizin hat sich die Verwendung von Schlaffragebögen [46], strukturierten Interviews [47] oder Checklisten [51] als praktikabel erwiesen. Sie nennen die wesentlichen Kriterien der Symptom- und Anamneseerhebung, strukturieren das ärztliche Interview und verhindern, daß wesentliche Aspekte der Exploration übersehen werden.

Für alle diese Hilfsmittel in der Diagnostik gilt: sie verbessern die Präzision der Diagnostik, verlangen primär jedoch eine intensive Auseinandersetzung mit dem Instrument und sind erst dann sinnvoll einzusetzen, wenn der Arzt ausreichend Erfahrung mit ihnen gesammelt hat.

Ein ausführliches Gespräch über die Schlafstörung des Patienten könnte beispielsweise den 10 Punkten der nebenstehenden (S. 4) Checkliste zur Symptom- und Anamneseerhebung bei Insomniepatienten folgen.

Diagnostik und Therapie der häufigsten Formen der Insomnie

Nach der gezielten Exploration des Insomniepatieuren kann dessen Schlafstörung einer Diagnose zugeordnet werden. Die Amerikanische Gesellschaft für Schlafstörungen unterscheidet immerhin 88 verschiedene Schlafstörungen [1]. Diese Einteilung macht für Experten der Schlafmedizin einen Sinn und verdeutlicht, wie differenziert Schlafprobleme betrachtet werden können. In der Praxis des niedergelassenen Arztes erscheint diese Differenzierung der Schlafstörungen eher verwirrend.

Die Zusammensetzung der Patienten eines praktischen Arztes unterscheidet sich zudem von einer Spezialambulanz für Schlafstörungen. Während sich in Spezialabteilungen der Schlafmedizin vor allem chronisch kranke und therapieresistente Patienten vorstellen, sieht der praktische Arzt verhältnismäßig viele Patienten mit einer akuten Insomnie wie z.B. einer lnsomnie infolge von Anpassungsschwierigkeiten [25]. Praktizierende Ärzte sollten daher die für sie häufigsten Formen von Insomnien richtig diagnostizieren [16/18].

lnsomnie bedingt durch Anpassungsschwierigkeiten

Akute Schlafschwierigkeiten entstehen durch Streß, Probleme im sozialen Umfeld oder schwere psychosoziale Belastungen [2/6]. Dies ist die häufigste Insomnieform des menschlichen Alltags. Schlafstörendes Moment ist ein erhöhter Erregungszustand infolge einer intensiven emotionalen Reaktion auf erlebte oder ausstehende Ereignisse. Jeder kennt diese Situation, z.B. bei Trauer über den Verlust einer Bezugsperson, der Anspannung einer bevorstehenden Prüfung oder dem Mißempfinden im neuen fremden Hotelbett zu schlafen.

Diagnostische Leitlinien:

  • Ein- und/oder Durchschlafschwierigkeiten sind erst seit kurzer Zeit vorhanden und treten nur vorübergehend auf.
  • Es liegt eine akute Streßsituation oder ein aktueller seelischer Konflikt vor oder die Patienten berichten über eine Änderungen der Lebenssituation, woraus ein Zustand körperlicher und gefühlsmäßiger Anspannung und Erregung entstanden ist.
  • Die Schlafprobleme sistieren, wenn der Stressor verschwindet.
  • Es können Begleitsymptome auftreten wie Lethargie, Müdigkeit, lange Bettliegezeiten, Angst, Reizbarkeit, körperliche Beschwerden (z.B. Schmerzen) und depressive Verstimmungen.

Eine Behandlung ist bei Patienten mit geringer emotionaler Stabilität und Belastungsfähigkeit oder mangelnder sozialer Kompensationsfähigkeit erforderlich. Vorrangig ist eine stützend beratende, ggf. psychotherapeutisch ausgerichtete Behandlung zur Bewältigung der Ursache. Eine symptomatische Therapie mit Schlafmitteln ist bei hohem Leidensdruck möglich und wenn Müdigkeit, Reizbarkeit und Leistungsschwäche gravierend die Tagesbefindlichkeit beeinflussen.

lnsomnie infolge falscher Schlafhygiene

Die Schlafstörung entsteht hier durch schlafinkompatible Verhaltensweisen des Schlafgestörten [1]. Die Patienten sind sich dabei oft nicht bewußt, daß sie im wesentlichen für die Schlafstörung mitverantwortlich sind [32]. Diagnostisch wegweisend ist die gezielte Befragung der Patienten.

Schlafhygienisch falsche Verhaltensweisen:

  • Am Tag länger als 1/2 Stunde zu schlafen.
  • Abendliche Zubettgehzeiten und morgendliche Aufstehzeiten stark zu variieren.
  • Länger im Bett zu liegen, als die zu erwartende Schlafdauer ist.
  • Vor dem Zubettgehen größere Mengen Alkohol oder Kaffee zu trinken oder übermäßig zu rauchen.
  • Sich kurz vor dem Schlafengehen extrem körperlich zu belasten (z.B. durch Sport).
  • Gefühlsmäßig aufregende oder die Konzentration stark fordernde Tätigkeiten kurz vor dem Schlafengehen durchzuführen und/oder solche geistigen Aktivitäten im Bett weiterzuführen.
  • Das Bett für dieses Umfeld ungeeignete Tätigkeiten zu benutzen (z.B. Arbeiten, Abendessen, Fernsehen).
  • In einem ungemütlichen Bett zu schlafen (Z.B. durchgelesene Matratze, zu kurze Bettdecke).
  • In einem hell erleuchteten (z.B. durch fehlende Vorhänge), überhitzten oder eiskalten, stickigen oder durch Lärm überfluteten Zimmer oder unter in einer anderen Weise unangenehmen Schlafbedingungen zu schlafen.
  • Auf Dauer kann der Schlaf von Menschen mit einem labilen Schlaf-Wach-System unter einem solchen Fehlverhalten erheblich leiden. Die Patienten müssen gezielt dahingehend aufgeklärt werden. Eine Verhaltensänderung stellt therapeutisch das Mittel der Wahl dar [20/31/371.

Psychogen-psychoreaktive Insomnie

Probleme durch lange anhaltende Belastungssituationen und unbewußte seelische Konflikte können den Schlaf erheblich stören. Hintergrund der Schlafbeschwerden sind überwiegend emotionale Belastungen und eine individuell gestörte Erlebnisverarbeitung [4/23/48]. Die Schlafstörung beginnt allgemein im Zusammenhang mit Reaktionen auf situative Belastungen im Sinne einer Insomnie bei Anpassungsschwierigkeiten. Eine prädisponierende Persönlichkeitsstruktur, ein gestörtes frühkindliches Erleben und chronisch rezidivierende Belastungssituationen führen dann in die manifeste Insomnie [18]. Die psychiatrisch/psychologisch ausgerichtete Exploration ist der Schlüssel in der Diagnostik.

Kennzeichen einer psychogen-psychoreaktiven Insomnie sind:

  • In der psychiatrischen Exploration finden sich unbewußte seelische Konflikte als Krankheitsursache.
  • Die Schlafstörungen können in ein komplexes Bild verschiedener psychiatrischer Symptome eingebunden sein (z.B. Angst, affektive Labilität, Depression, Versagenszustand).
  • Nächtliche Aufwachvorgänge können physiologische Kennzeichen eines Traumerwachens zeigen (z.B. abrupt vorhandenes, absolutes Wachheitsgefühl, Unruhe, Herzrasen, kognitive Überaktivität), der Patient erinnert sich in der Regel nicht an den Trauminhalt.
  • Psychologische und psychotherapeutische Verfahren sind das Mittel der Wahl in der Therapie, Schlafmittel sind weniger zu empfehlen. Der Einsatz von Schlafmitteln kann gerade bei dieser Störung die Ursache verschleiern, eine passiv-rezeptive Haltung des Schlafgestörten bewirken und die psychotherapeutische Bearbeitung des zugrunde liegenden Konflikts erschweren [17].

lnsomnie bei einer Depression

Schlafstörungen können mit einer Stimmungsverschlechterung einhergehen, in den meisten Fällen führen jedoch umgekehrt depressive Verstimmungen zu einem schlechten Schlaf [3/30].

Für das Vorliegen einer Depression bei Schlafstörungen sprechen [21]

  • Es liegen neben Einschlafstörungen überwiegend Durchschlafstörungen mit Früherwachen vor.
  • Die Patienten fühlen sich antriebsschwach und zeigen allgemeinen Interesseverlust und verminderte Freude an Aktivitäten.
  • Vitalsymptome wie Appetitlosigkeit mit Gewichtsverlust treten auf.
  • Die Patienten können außerdem psychomotorisch unruhig, aber auch gehemmt sein, im Denkvermögen eingeengt und entscheidungsunfähig. Sie äußern u.U. Gefühle der Wertlosigkeit, Schuldgefühle, aber auch Todesgedanken oder Suizidideen.

Psychopharmakatherapie und Psychotherapie der Grunderkrankung sind die Therapieschwerpunkte. Die Schlafstörung bessert sich durch die Behandlung der depressiven Verstimmung. In der Psychopharmakatherapie schwerer Insomnien bei einer Depression sind abends eingenommene Antidepressiva mit sedierender Wirkung die Mittel der ersten Wahl [18/29/55]. Deren schlafverbessernde Wirkung ist dann allerdings nicht allein ihrem sedierenden Effekt, sondern auch der Behandlung der Grunderkrankung zuzuschreiben. Eine adjuvante Behandlung mit Schlafmitteln ist auch möglich.

Insomnie bei Angsterkrankungen

Krankhafte Ängste können die Schlaffähigkeit des Menschen verändern. Bei Patienten mit einer manifesten Angststörung stören vor allem nächtliche Panikattacken den Schlaf oder die frei flottierenden Ängste einer generalisierten Angststörung [15].

Hinweise auf Schlafstörungen durch eine Angsterkrankung sind [2]:

  • Die Patienten erwachen nachts mit starkem Angstgefühl, Unruhe, Herzrasen oder Atemnot.
  • Auch am Tage erleben die Betroffenen diese Attacken, zum Teil unter einem bunten Symptombild mit Atemnot, Dyspnoe, Gefühl der Unsicherheit oder Benommenheit, Palpitationen, Tachykardie, Zittern, Beben, Schwitzen, Erstickungsgefühl, Übelkeit, abdominellen Beschwerden, Parästhesien, Hitzewallungen, Kälteschauer und der Furcht zu sterben oder verrückt zu werden.
  • Zusätzlich bestehen nicht selten unrealistische oder übertriebene Ängste bezüglich bestimmter Lebensumstände und die Patienten zeigen ein Vermeidungsverhalten von Situationen, die Angst auslösen (z.B. Soziophobie, Agoraphobie).

Die professionelle Behandlung der Angststörung durch Psychotherapie/Verhaltenstherapie und/oder Psychopharmaka steht im Vordergrund der Therapie. Unter den Pharmaka haben sich Antidepressiva zur Behandlung von Angststörungen bewährt. Bei ausgeprägten Schlafstörungen sind Antidepressiva mit sedierender Wirkung zu bevorzugen. Wenn bei Schlafgestörten mit Angstsymptomatik vorübergehend Schlafmittel eingesetzt werden, sind solche Präparate zu bevorzugen, die auch eine anxiolytische Potenz haben und ggf. auch am Tage noch wirken (z.B. mittel und längerwirksame Benzodiazepine).

Primär-psychophysiologische Insomnie

Diese Insomnie ist wohl der häufigste Typ einer chronischen, seit Jahren bestehender Insomnie, bei der die Klagen über Schlaflosigkeit in erheblichem Maße den Lebenslauf der Betroffenen beherrschen [5/21/22].

Im Verständnis der modernen Schlafforschung [26] vermögen unterschiedlichste Belastungen in der Lebensgeschichte Schlafstörungen auszulösen, wobei Dauerstreß und anhaltende Belastungen für die Entwicklung einer chronischen Insomnie bedeutsam sind. Sie erzeugen ein erhöhtes Erregungsniveau in Körper und Psyche (sog. "Hyperarousal") mit einer Labilisierung vegetativer Funktionen (z.B. Herzrasen, Schwitzen), körperlicher Anspannung (z.B. Muskelverspannung, Unruhe), gefühlsmäßiger Erregung (z.B. Ärger und Angst vor dem Nichteinschlafenkönnen) und geistiger Überaktivität (z.B. Gedankenkreisen, ständig neu einschießende Gedanken).

Dieses Hyperarousal verhindert das Einschlafen und führt zu einer Unterbrechung der Schlafkontinuität durch nächtliches Erwachen. Die Schlafumgebung und der Vorgang des Schlafengehens werden zum unbewußten Signal dafür, nicht schlafen zu können. Im verhaltensmedizinischen Sinne findet eine Konditionierung statt. Die Schlafsituation wird gedanklich und gefühlsmäßig an die Schlaflosigkeit gekoppelt. Der so schlafgestörte Patient erlebt eine unerholsame Nacht und ist dadurch am Tage vermindert leistungsfähig. Er löst seine den Schlaf störenden Probleme des Tages nicht mehr ausreichend und sehnt sich so sehr nach einem erholsamen und ausreichend langen Schlaf, daß er ihn am liebsten erzwingen möchte.

Es entsteht ein Teufelskreis aus Schlafstörung, verminderter Leistungsfähigkeit am Tage, Ärger, Anspannung und Angst, der die Schlafstörung unterhält und zur Chronifizierung beiträgt.

Folgende Leitsymptome der primär-psychophysiologischen Insomnie sind diagnostisch wegweisend:

  • Im Beschwerdebild des Patienten dominieren chronische Ein- und/oder Durchschlafstörungen.
  • Die Schlafstörung und der angestrengte Versuch zu Schlafen beherrschen in erheblichem Maße das Leben der Betroffenen.
  • Ein erhöhter Erregungszustand (Hyperarousal) verhindert ein Einschlafen und führt zu nächtlichem Erwachen.
  • Die Schlafumgebung (z.B. Schlafzimmer, Liegen im Bett) kann bereits schlafstörend wirken. Das Einschlafen gelingt gelegentlich, wenn der Schlaf nicht aktiv gesucht wird (z.B. vor dem Fernseher).
  • Nächtliches Wachliegen ist mit emotionaler Erregung (z.B. Ängste, Ärger), kognitiver Überaktivität (z.B. Gedankenkreisen, pausenlos einschießenden Gedankenspots), körperlicher Anspannung (z.B. Muskelverspannung, Unruhe) und/oder mit vegetativer Stimuilerung (z.B. Herzrasen, Schwitzen) verbunden.
  • Müdigkeit und Adynamie, Stimmungsverschlechterung, Reizbarkeit, Konzentrations- und Leistungsschwäche beeinflussen das Tagesbefinden.

Umgangssprachlich beschrieben, haben die betroffenen Patienten das Schlafen "verlernt". Sie haben die Unvoreingenommenheit dem Schlaf gegenüber verloren und sind "verkrampft" in ihrem Kampf, den Schlaf für sich zurückzuerobern. Daher werden vor allem nicht-pharmakologische Therapieverfahren erfolgreich eingesetzt. Sie umfassen neben der Aufklärung und Beratung des Patienten verhaltenstherapeutische Ansätze wie Schlafhygiene, Stimuluskontrolle oder die individuelle Verhaltenstherapie, weiterhin Entspannungstherapien und spezifische Psychotherapieformen [17/18]. In der Therapie müssen nicht selten Fachleute, zumindest Nervenärzte oder Psychologen, zu Rate gezogen werden, um adäquate Behandlungserfolge zu erzielen. Die regelmäßige und tägliche Daueranwendung von Schlafmitteln ist nicht hilfreich. Allerdings kann versucht werden, durch Schlafmittel den Circulus vitiosus zu durchbrechen, der aus Angst vor dem Nicht-Schlafenkönnen eine erhöhte Erregungsbereitschaft und damit wieder Schlaflosigkeit erzeugt.

lnsomnie durch Schichtarbeit

Unregelmäßige Arbeitszeiten und ungünstige Schichtfolgen verhindern eine stabile Schlaf-Wach-Periode vor allem bei diesbezüglich vulnerablen Menschen. Aus zahlreichen Studien ist zu ersehen, daß über die Hälfte der Schichtarbeiter mit Nachtschichten über Schlafstörungen klagen [27]. Der Schichtarbeiter mit wechselnden Schichtfolgen ist vor allem nach einem Wechsel in die Nachtschicht gezwungen, in einer Zeit zu arbeiten, wo seine innere Uhr und seine private Umwelt Ruhe und Schlaf signailsieren, und er muß schlafen, wenn ihn die entgegengesetzten Impulse steuern. Selbst bei ausschließlicher Nachtschicht bleibt der synchronisierende Einfluß von Zeitgebern des Tages (vor allem Licht und soziales Leben) so stark, daß der Schichtarbeiter gegen die Phasenlage seiner inneren Uhr schläft und arbeitet [27/581.

Es resultiert eine Schlaf-Wach-Rhythmusstörung mit gestörtem Wohlbefinden, Ein- und Durchschlafstörungen ("Insomnie") und/oder Tagesschläfrigkeit ("Hypersomnie") [1]. Die daraus erwachsenden Gesundheitsprobleme umfassen neben chronischer Müdigkeit, hohe Verletzungsraten - insbesondere im Beruf, Herzerkrankungen, Magenschleimhautentzündungen und Magengeschwüre [42].

Die Schlafprobleme durch Schichtarbeit kennzeichnen sich wie folgt:

  • Die Symptomatik korreliert zeitlich mit dem Beginn von Schichtdiensten.
  • Schlaflosigkeit in den möglichen Schlafperioden ist mit Schläfrigkeit während der Arbeitszeit verbunden.
  • Längere Schichtstabilität stabilisiert auch den Schlaf.

Die ideale Therapie ist es, den Arbeitenden wieder in einen stabilen Tagesdienst einzugliedern.

Ansonsten lindern allmählich im Uhrzeigersinn wechselnde Schichten, einzeln eingestreute Nachtschichten oder aber kurze Nachtschichtperioden von maximal drei Tagen oder sehr lange Schichtperioden gelegentlich die Problematik. Einige Betroffene setzen kurzwirksame Schlafmittel in den ersten ein bis drei Tagen nach einem Schichtwechsel ein [18/28/56].

lnsomnie bei einer körperlichen Erkrankung

Zahlreiche körperliche Erkrankungen können Ein- oder Durchschlafstörungen und einen unerholsamen Schlaf verursachen [12/18].

Der Arzt hat daher die folgende diagnostische Aufgabe bei bestehendem Verdacht auf eine körperlich begründbare Insomnie:

  • Körperliche Erkrankungen mit sekundär schlafstörender Wirkung müssen als Ursache einer Insomnie zumindest anamnestisch abgeklärt werden.
  • Erkrankungen die zu Schlafstörungen führen können, sind vor allem:
    • Augenerkrankungen mit Blindheit,
    • Atemwegserkrankungen wie Asthma bronchlale, respiratorische Insuffizienz, Bronchltiden oder auch maligne Lungenerkrankungen,
    • neurologische Erkrankungen in Form degenerativer ZNS-Erkrankungen wie das Parkinson-Syndrom oder Demenzen, Epilepsien und jede andere Art von Hirnschädigung vor allem in Form von Tumoren oder Meningoenzephalitiden,
    • zahlreiche endokrine und metabolische Störungen wie Hyperthyreose, Diabetes mellitus, Hyperkortisolismus oder Hypokallämie,
    • Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, Herzrhythmusstörungen und arterielle Hypertonie oder Hypotonie,
    • hormonelle Störungen in der Menopause oder bei Schwangerschaft oder menstruellem Syndrom,
    • Infektionskrankheiten vor allem mit Fieber ebenso wie konsumierende maligne Erkrankungen, verschiedenste Erkrankungen mit Juckreiz,
    • Erkrankungen der Leber,
    • Erkrankungen mit Magen-Darmbeschwerden vor allem in Form von Schmerzen,
    • Obstipation oder Diarrhöe,
    • Nierenerkrankungen wie Niereninsuffizienz oder Nierensteine,
    • postoperative Syndrome und natürlich jede Art von Erkrankung mit Schmerzzuständen des Patienten.

Bei Insomnien infolge einer körperlichen Erkrankung gilt wie bei keiner anderen Insomnieform der Grundsatz: Diagnostik vor Therapie. Großzügiger als bei primären oder psychiatrisch bedingten Insomnien sollte die Indikation zur Einweisung in ein schlafmedizinisches Zentrum gestellt werden; sie ist nahezu immer erforderlich, wenn der Verdacht auf organisch bedingte Schlaferkrankungen besteht, deren Ausprägung nur in einem Schlaflabor festgestellt werden kann. Dies gilt insbesondere für Sonderformen organisch bedingter Insomnien wie das Schlafapnoesyndrom und das Syndrom der periodischen Bewegungen im Schlaf (siehe Seite 11).

lnsomnie bei Substanzgebrauch

Schlafstörungen, die durch zentralnervöse Begleitwirkungen von Genußmitteln (vor allem Kaffee und Alkohol), illegale Drogen und vor allem Medikamente ausgelöst und durch Schlafmittel sogar erhalten werden können, kommen häufig vor. Die Substanz selbst oder der Entzug derselben, aber auch die Nebenwirkungen sonst hilfreicher Medikamente, verursachen die Schlafstörung [18].

Diagnostische Hinweise auf eine substanzinduzierte Insomnie:

  • In der Anamnese finden sich Hinweise für den regelmäßigen und übermäßigen Genuß von Alkohol.
  • Der Patient nimmt illegale Drogen zu sich.
  • Der Störungsbeginn korreliert zeitlich mit der Einnahme eines neuen Medikamentes.
  • Das Aussetzen der Substanzeinnahme verbessert den Schlaf.
  • Der Patient nimmt langfristig Schlaf- oder Beruhigungsmittel zu sich oder hat sie vor kurzem abrupt abgesetzt.

Es ist allgemein bekannt, daß koffeinhaltige Getränke schlafstörend wirken und nicht vor dem Zubettgehen genossen werden sollen. Weniger Menschen wissen, daß Alkohol zwar das Einschlafen erleichtert, die Schlafkontinuität aber stören und den Traumablauf und die Schlaftiefe verringern kann. Alkoholabhängigkeit bewirkt nahezu immer eine Ein- und Durchschlafstörung, die im Entzug verstärkt wird. Illegale Drogen wie Heroin oder Morphium und vor allem Amphetamine, auch Exstasy und Kokain vermindern die Schlafdauer, führen zu Aufwachvorgängen und reduzieren den Tiefschlaf [l 8].

Sucht- und Substanzabhängigkeit mit schwerer Insomnie erfordern einen Substanzentzug unter ärztlicher Aufsicht, ein akutes Entzugssyndrom muß sofort fachgerecht behandelt werden.

Schlafstörungen als Medikamentennebenwirkung finden sich bei einer Vielzahl von Substanzen:

  • Antibiotika (z.B. Gyrasehemmer),
  • Anticholinergika,
  • Antidepressiva, aktivierende (z.B. MAO- Hemmer, Serotoninwiederaufnahmehemmer),
  • Antihistaminika,
  • Antihypertensiva (z.B. Betablocker, Calciumantagonisten, ACE-Hemmer, Clonidin, Urapidil),
  • Appetitzügler,
  • Atemwegspräparate (z.B. Theophyllin),
  • Benzodiazepine,
  • Kortikosteroide,
  • Diuretika (durch Nykturie),
  • Hypnotika mit kurzer Wirkdauer (Rebound-Phänomen),
  • Neuroleptika (durch z.B. Dyskinesien, Parkinsonoid),
  • Nootropika mit aktivierender Wirkung,
  • Schilddrüsenhormone,
  • Sympathomimetika (z.B. in Kreislaufmitteln),
  • Zytostatika.

Wenn möglich sollten schlafstörende Medikamente bei Insomniepatienten durch andere Substanzgruppen ersetzt werden.

Die Einnahme von Schlafmitteln kann für sich allein zur Ausbildung einer Insomnie führen [1]. Dies betrifft vor allem Benzodiazepinrezeptoragonisten, deren abruptes Absetzen nach längerer Einnahme eine Absetz- oder Reboundinsomnie auslösen kann. Absetzschlafstörungen werden v. a. bei einer höheren Dosierung und bei Substanzen mit schneller Ellmination beobachtet sowie bei Patienten mit einer schweren Schlafstörung oder einem guten Therapieeffekt [13/33/41]. Absetzinsomnien lassen sich im allgemeinen durch eine niedrige Dosierung und eine allmähliche Dosisreduktion bei Beendigung der Therapie vermeiden.

Syndrom der ruhelosen Beine und der periodischen Bewegungen im Schlaf

Die "ruhelosen Beine", auch bekannt als Restless-legs-Syndrom, sind Mißempfindungen der Beine, die in Ruhe und typischerweise vor dem Einschlafen auftreten und mit einem intensiven Bewegungsdrang einhergehen [1/53]. Es wurden idiopathische, familiäre aber auch symptomatische Formen in der Schwangerschaft, bei Urämie, rheumatischer Arthritis, chronischer Lungenerkrankung sowie Blut- und entzündliche Muskelerkrankungen beschrieben [10/34]. Bei fast allen Patienten mit einem Syndrom der ruhelosen Beine finden sich periodische Bewegungen. Dies sind episodenhaft im Schlaf auftretende stereotype Muskelanspannungen mit sekundären Extremitätenbewegungen v. a. der Beine [7]. Den einzelnen Bewegungen folgt meist ein sekundenkurzes Erwachen, daß dem Patienten ebensowenig wie die Bewegung bewußt sein kann. Beide Syndrome können zu Ein- und Durchschlafstörungen führen. Periodische Bewegungen können auch isoliert vorkommen und erheblich den Erholungswert des Schlafes verschlechtern.

Folgende Leitsymptome treten bei Patienten mit ruhelosen Beinen auf:

  • Quälende Mißempfindungen der Beine.
  • Intensiver und kaum zu unterdrückender Bewegungsdrang.
  • Durch häufige Koinzidenz mit einem Syndrom periodischer Bewegungen treten stereotype Bewegungen der unteren Extremitäten im Schlaf auf.

Folgende Leitsymptome treten bei Patienten mit periodischen Bewegungen auf:

  • Stereotype, rhythmisch auftretende Bewegungen der Zehen, der Füße, der Beine, gelegentlich des gesamten Körpers.
  • Mißempfindungen und Bewegungsdrang der Beine bei gelegentlicher Koinzidenz mit einem Restless-legs-Syndrom.

Symptomatische Formen beider Syndrome müssen ursachenorientiert behandelt werden. Entsprechend der Hypothese, daß bei primären Formen eine Störung mit Beteiligung der Basalganglien vorliegt, kann eine Therapie im Sinne eines Heilversuches mit L-Dopa-Präparaten (LDopa + Benserazid oder L-Dopa + Carbidopa) versucht werden, alternativ oder in Kombination auch mit Dopaminagonisten (Bromocriptin, Lisurid, Pergolid).

Diese Substanzen verbessern den Schlaf, vermindern Mißempfindungen und reduzieren die Anzahl nächtlicher periodischer Bewegungen. Eine Langzeitwirkung wurde für ruhelose Beine nachgewiesen [45]. Diese Therapieform wird daher von zahlreichen Experten bevorzugt.

Alternativ können Carbamazepin, auch Benzodiazepine, wie z.B. Clonazepam, und nur in schweren therapieresistenten Fällen Opioide (Morphine, Kodein, Polamidon oder Propoxyphene) versucht werden [10/50/52].

Schlafapnoesyndrom

Unregelmäßigkeiten der nächtlichen Atemfunktion kennzeichnen das Schlafapnoesyndrom. Die Patienten erleiden schlafgebundene Atemstillstände, die durch das Ausbleiben der nervalen Aktivierung der an der Atmung beteiligten Muskelgruppen oder durch Verlegung der oberen Atemwege infolge schlafbedingter Muskelerschlaffung verursacht werden [1/14/38/43]. Einige Schlafapnoepatienten ändern ihre Lage im Bett häufig und abrupt, ringen nach Luft, wachen mit einem plötzlichen Atemzug auf und erleben damit angstvoll besetzte Durchschlafstörungen.

Bei vielen ist der Schlafablauf jedoch subjektiv ungestört. Im allgemeinen beklagen diese Patienten eine pathologische Schläfrigkeit mit unwillkürlichem Einschlafen am Tage in Phasen von Rezideprivation oder monotoner Tätigkeit. Dies unterscheidet Schlafapnoepatienten von typischen Insomniepatienten, die unter pathologischer Müdigkeit leiden und dennoch auch am Tage im allgemeinen nicht schlafen können.

Syndromtypisch für diese schlafgebundene Atmungsregulationstörung sind die folgenden Symptome:

  • Es tritt lautes und unregelmäßiges Schnarchen auf.
  • Der Bettpartner beobachtet schlafgebundene Atempausen.
  • Der Schlaf ist unruhig und unerholsam.
  • Der Schlafende wacht zum Teil abrupt auf, häufig mit Atemnot.
  • Morgens werden Kopfschmerzen und Mundtrockenheit beklagt.
  • Der Tag ist durch Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Konzentrations- und Leistungsschwäche beeinträchtigt. Es können unwillkürliche Einschlafattacken auftreten.
  • Gelegentlich werden Libido- und Potenzstörungen beklagt.
  • Es entstehen Folgeerkrankungen wie Herzrhythmusstörungen, pulmonale Hypertonie mit Rechtsherzinsuffizienz oder arterielle Hypertonie.

Der Schweregrad der Störung kann anamnestisch nicht sicher erfaßt werden. Die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin empfiehlt daher, zunächst eine ambulant kardiorespiratorische Polygraphie ("Schlafapnoe-Screening") durchzuführen. Diese wird von niedergelassenen Pneumologen, Internisten und HNO-Ärzten angeboten.

Diagnostik im Schlaflabor

Nicht jede Schlafstörung ist durch eine Befragung und einfache Untersuchung des Patienten zu klären. Eine Schlüsselposition in der Diagnostik der Insomnie übernimmt daher die polysomnographische Untersuchung des schlafgestörten Patienten in einem Schlaflabor. Fast die Hälfte aller ambulant gestellten Diagnosen werden durch eine polysomnographische Untersuchung des Patienten substantiell modifiziert [24]. Organische Störungen wie Schlafapnoen oder periodische Beinbewegungen werden nur mit dieser Technik sicher erkannt. Spezielle Schlafprofile geben Auskunft über die Form und Schwere der Störung und helfen dem Arzt entscheidend bei der Therapieplanung [18].

Es ist sicher nicht möglich und auch nicht sinnvoll, jeden Insomniepatienten einem Schlaflabor zur polysomnographischen Untersuchung zuzuweisen. Es sollen nur ausgewählte Patienten mit einer gezielten Indikation in einem Schlaflabor angemeldet werden.

Eine Indikation zur Schlafpolysomnographie ist bei Insomniepatienten in folgenden Fällen gegeben [18]:

  • Schwere chronische Insomnien mit signifikanter Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit.
  • Therapieresistente Insomnien mit negativem Behandlungserfolg über mehr als ein halbes Jahr.
  • Verdacht auf organisch bedingte Insomnien (z.B. respiratorische Insuffizienz, Schlafapnoesyndrom, periodische Bewegungen im Schlaf, Herzrhythmusstörungen, Epilepsie etc.).
  • Insomnien in Folge von Spezialsymptomen und anderen Dysfunktionen (z.B. Parasomnien).
  • Diskrepanzen in der Beurteilung des Schlafes von Patient und Bettpartner.
  • Verdacht auf Fehlwahrnehmung des Schlafzustands, also schwere subjektive Schlafstörung bei objektiv kaum sichtbarer Störung.

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